工傷勞動爭議仲裁申請書（精選13篇）

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇1

　　申請人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________身份證號碼：________________身份證住址：________________現(xiàn)住址：________________郵政編碼：________________聯(lián)系電話：________________委托代理人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________工作單位職務(wù)：________________現(xiàn)住址：________________聯(lián)系電話：________________被申請人：________________地(住)址：________________法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：________________(姓名)職務(wù)：________________聯(lián)系電話：________________仲裁請求：________________事實和理由：________________(主要包括入職時間、解除或終止勞動合同時間、解除或終止勞動關(guān)系前十個月平均工資、解除或終止勞動合同原因、證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況)

　　此致勞動爭議委員會附件：________________申請書副本份，有關(guān)證據(jù)材料份。申請人：________________(簽名或蓋章)

　　________年____月____日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇2

　　申請人：________________，男，________族，________年________月________日生，住________________，身份證號：________________，電話：________________。

　　被申請人：________________

　　住所地：________________

　　負(fù)責(zé)人：________________(辦公室主任)電話：________________

　　請求：

　　一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關(guān)系。

　　二、1、停工留薪工資________________元。

　　2、住院期護(hù)理費(fèi)________________元。

　　3、住院期伙食補(bǔ)助費(fèi)________________元。

　　4、傷殘補(bǔ)助金________________元。

　　5、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元。

　　6、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________________元。

　　共計：________________元

　　事實和理由：

　　二、申請人于________年________月________日，在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷，當(dāng)天送到________市_________治療，出院時該院診斷證明書為：

　　1、右手示中指中節(jié)指骨骨折;

　　2、右手示中指血管神經(jīng)肌腱損傷;

　　3、右手環(huán)指末節(jié)指體缺失;

　　4、右手環(huán)指皮膚軟組織挫裂傷。

　　住院_________天，康復(fù)期_________天，經(jīng)被申請人申請：于________年________月________日________縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認(rèn)字【_________】第_________號《工傷認(rèn)定決定書》認(rèn)定申請人為工傷，________年________月________日________市勞動能力鑒定委員會鑒定為_________級傷殘。

　　此致

　　________縣勞動爭議________院

　　申請人：________________

　　________年________月________日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇3

　　申請人：風(fēng)險提示：

　　包括勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所。 同時要注意的是留下勞動者自己的聯(lián)系方式，方便仲裁委員會決定立案時通知雙方。被申請人：風(fēng)險提示：

　　用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。 當(dāng)勞務(wù)派遣勞動者申請仲裁時，請注意被申請人應(yīng)是兩個主體，一是派遣單位，派遣單位是勞動者的用人單位，二是用工單位，即勞動者實際提供勞動的法人。法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：仲裁請求：風(fēng)險提示：

　　也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動合同的雙倍工資等。 需要特別注意的是，仲裁請求要寫明所要求的事項和具體數(shù)額。

　　一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年____月____日到________年____月____日雙倍工資計_____元；

　　二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償計_______元；

　　三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人________年____月____日至________年____月____日單位應(yīng)繳納社會勞動保險費(fèi)________元。事實與理由：申請人于________年____月____日起與被申請人建立勞動關(guān)系，當(dāng)時被申請人口頭約定試用期為______個月，工資為_______元；第_______個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為______元。直至________年____月____日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險�，F(xiàn)根據(jù)《勞動合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿________年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應(yīng)該支付________年____月____日到________年____月____日工資計元（其中____月_____元、____月_____元、____月_____元、____月_____元）；根據(jù)《勞動合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動者在本單位工作的年限，每滿________年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付。六個月以上不滿________年的，按________年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償計元。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應(yīng)繳納社會勞動保險費(fèi)為勞動者實收工資的20%共計__________元此致____________勞動爭議委員會申請人：（簽名或蓋章）________年____月____日附件：申請書副本_____份，有關(guān)證據(jù)材料_____份。注：

　　1、請針對請求事項填寫案件事實，與請求事項無關(guān)的案件事實不必填寫。

　　2、請求事項應(yīng)簡明扼要地寫明。

　　3、相關(guān)事實與法律理由部分空格不夠用時，可用同樣大小的紙續(xù)加中頁。

　　4、申請書副本份數(shù)應(yīng)按被申請人人數(shù)提交。

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇4

　　勞動人事爭議仲裁申請書

　　申請人

　　姓     名

　　性 別

　　出生日期

　　民族或國籍

　　戶口性質(zhì)

　�。ǔ擎�(zhèn)、農(nóng)村）

　　現(xiàn) 住 址

　　聯(lián)系電話

　　身份證件類型及號碼

　　被申請人

　　單 位 名 稱

　　法定代表  人

　　姓  名

　　職  務(wù)

　　住 所 地

　　組織機(jī)構(gòu)代碼

　　單位性質(zhì)

　　聯(lián) 系 方 式

　　辦公電話：            聯(lián)系人：

　　第 三 人

　　單位名稱

　　法定代表  人

　　姓 名

　　職 務(wù)

　　住 所 地

　　組織機(jī)構(gòu)代碼

　　單位性質(zhì)

　　聯(lián) 系 方 式

　　辦公電話：            聯(lián)系人：

　　請求事項：

　　事實和理由：

　　此致

　　重慶勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：1.仲裁申請書副本   份,每份   頁

　　2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料   份   頁    

　　申請人（簽名捺印）： 

　　年  月  日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇5

　　申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：_________________廣州運(yùn)動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區(qū)。郵編：_________________510440

　　法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：_________________

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會保險費(fèi).

　　事實與理由：_________________

　　20__年11月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運(yùn)動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。20__年6月，白云公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運(yùn)動用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中20__年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。20__年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。20__年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇6

　　申訴人：_____，女，_____年_____月_____日出生，住_________________________號。

　　第一被訴人：______________________________公司

　　住 所：___________________________________

　　法定代表人：______________________________

　　第二被訴人：______________________________

　　住 所：___________________________________

　　法定代表人：___________________________________

　　請求事項：

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______________元;

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金__________元;

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金____________________元;

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險和生育保險;

　　6、仲裁費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。

　　事實與理由：

　　申訴人于_____年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期_____年的勞動合同，_____年_____月_____日合同期滿后雙方分別于_____年_____月和_____年_____月又續(xù)簽了為期_____年的合同，合同于_____年_____月_____日到期。_____年_____月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司____________________公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事______________________________等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫(yī)療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費(fèi)合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。_____年_____月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

　　為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

　　此致

　　_______________勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：__________

　　_____年_____月_____日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇7

　　勞動人事爭議_____申請書范文

　　勞動人事爭議_____申請書【1】

　　申請人：張三，性別：男/女，出生年月：_________年 _________ 月_________日，民族：_________，身份證號：_________，戶籍所在地：_________，現(xiàn)住址：貴港市_________路_________號，編碼：_________，聯(lián)系電話：987X4321(個人有效聯(lián)系電話)

　　被申請人： _________有限責(zé)任公司/_________局(寫明單位全稱)

　　法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：李X 職務(wù)：總經(jīng)理/局長/_________

　　住所：貴港市_________路_________號(寫明單位詳細(xì)地址)

　　聯(lián)系電話：123X6789(單位電話)

　　_____請求：

　　請求裁決被申請人：

　　1.支付_________年_________月至_________年_________月(明確年限)的`未簽訂勞動合同的二倍工資差額_________元(明確數(shù)額)。

　　2.支付解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________元(明確數(shù)額)。

　　3.支付喪葬補(bǔ)助金_________元，供養(yǎng)親屬撫恤金_________元，一次性工亡補(bǔ)助_________元(寫明工亡各項待遇名稱、數(shù)額)。

　　4. 支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_________元，住院伙食補(bǔ)助_________元，停工留薪期工資_________元(寫明工傷各項待遇名稱、數(shù)額)。

　　5.支付超時加班費(fèi)_________元，節(jié)假日加班費(fèi)_________元(寫明加班時間)。

　　。

　　事實和理由：(寫明事實經(jīng)過)如

　�、俳獬�終止勞動關(guān)系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時間、解除終止原因等。

　�、诠�傷待遇爭議寫明工傷事故發(fā)生時間、工傷的認(rèn)定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫(yī)療期、本人工資、工傷_____繳納情況、已支付的工傷待遇等。

　　③勞動報酬爭議寫明工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時間等。

　　(寫明請求的法律依據(jù))申請人認(rèn)為：因_________，依據(jù)《_____》、《社會_____法》、《_________》等有關(guān)規(guī)定，_________。

　　故被申請人應(yīng)當(dāng)_________。

　　因被申請人_________，導(dǎo)致申請人_________，根據(jù)《_________》第_________條的規(guī)定，被申請人應(yīng)_________。

　　(按照_____請求分別寫明各項請求的法律依據(jù))

　　此致

　　貴港市勞動人事爭議_____委員會

　　附件：1.《_____申請書》副本一式三份。

　　2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料一式三份。

　　申請人：張三

　　二○_________年_________月 _________日

　　申請勞動人事爭議_____必交材料告知書【2】

　　1、申請人的身份證復(fù)印件1份(清晰、有效)。

　　2、工商局提供的電腦咨詢單復(fù)印件1份(清晰、有效)。

　　3、勞動人事爭議_____申請書2份(若每多一個被申請人就要多1份)，書證類材料規(guī)格需為A4紙大小且均為復(fù)印件。

　　語音類材料，如錄音須刻錄成光碟，并附上錄音文字說明。

　　提交材料時請將申請材料分類整理成3份，請按照以下順序整理好： 第一份正本(_____委存檔)： 身份證復(fù)印件，電腦咨詢單，_____申請書1份，證據(jù)目錄1份，與證據(jù)目錄順序?qū)��?yīng)的若干證據(jù)。

　　身份證復(fù)印件為 正面第一頁。

　　第二份副本(送達(dá)被申請人)： _____申請書1份，證據(jù)目錄1份，與證據(jù)目錄順序?qū)��?yīng)的若干證據(jù)。

　　申請書為正面第一頁。

　　按被申請人個數(shù)提交副本。

　　備注：1、電腦咨詢單實為工商局出具的用人單位工商登記信息。

　　用人單位為個體工商戶的，需到單位所在轄區(qū)工商所查詢。

　　勞動人事爭議_____流程圖【3】

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇8

　　申請人：_________________

　　電話：_________________

　　被申請人：_________________有限公司

　　住址：________________

　　電話：_________________

　　法定代表人：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　1、裁定解除雙方勞動關(guān)系。

　　2、裁定被申請人支付拖欠申請人的__________年____、______月工資人民幣_________元。

　　3、裁定被申請人支付違約金人民幣________元，并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣__________元。

　　4、裁定被申請人為申請人補(bǔ)交__________年_______月起的“三金”。

　　5、裁定被申請人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。

　　事實與理由：_________________

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇9

　　申請反請求申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.

　　反請求被申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.

　　仲裁反請求：_________________

　　事實和理由：_________________

　　證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：_________________

　　此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　反申請人：_________________(簽名或蓋章)

　　_____年_____月_____日

　　附：本申請書副本___份

　　人：______________，男，__________歲，住__________縣__________鎮(zhèn)__________村，身份證號碼_______________，聯(lián)系方式_______________。

　　被申請人：______________，男，__________歲，聯(lián)系方式_______________。

　　申請事項：

　　請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動報酬人民幣_______________元。

　　我是一名農(nóng)民工，經(jīng)招工跟隨老板_______________從事建筑工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，當(dāng)時約定工資為每月_______________元，每月_____日結(jié)算。我工作期間認(rèn)真努力并遵守勞動紀(jì)律，結(jié)果老板貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個月的工資，共計_______________元，我多次找其討要無果。我家是農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)條件不好，家有高齡老母親需要贍養(yǎng)，小孩還要讀書，全靠我打工維持生活，現(xiàn)老板拒絕支付報酬，已經(jīng)對我家生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

　　特此申請貴局依法維護(hù)我的合法權(quán)益，追回我的血汗錢，深以為謝!

　　申請人：_________________(此處手寫簽名)

　　_____年_____月_____日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇10

　　申請人：_________________，__________族，出生 ____ 年 _____ 月 _____ 日 ，住址

　　被申請人：______________公司

　　地址：_________________

　　法定代表人：_________________，電話：______________

　　申請事項：_________________

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會養(yǎng)老保險費(fèi)及滯納金合計__________元人民幣.

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險費(fèi)滯納金合計__________元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計__________元(20__年1月至今)

　　事實與理由：_________________

　　此致

　　_______________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇11

　　申請人：______________，男，漢族，19_______________年6月7日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮(zhèn)_______________村_______________號，系死者_(dá)______________之子。

　　被申請人：______________公司。

　　法定代表人：______________，職務(wù)：_________________經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)_______________與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：_________________

　　一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關(guān)系;

　　二、申請人與被申請人認(rèn)為_______________于_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮(zhèn)_______________高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣_________元(大寫_________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

　　申請人保證_______________其他親屬同意該協(xié)議書，否則由_______________承擔(dān)責(zé)任。

　　本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

　　本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：_________________被申請人：_________________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇12

　　申請人：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被申請人：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　請求事項：_________________(寫明申請仲裁所要達(dá)到的目的)

　　事實和理由：_________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

　　此致

　　_____________仲裁委員會

　　申請人：_________________(簽名或蓋章)

　　_____________年__________月__________日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇13

　　申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：_________________廣州運(yùn)動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區(qū)。郵編：_________________510440

　　法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：_________________

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳年月至年月社會保險費(fèi).

　　事實與理由：_________________

　　年月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運(yùn)動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。年月，白云公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運(yùn)動用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中年月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。年月日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。年月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　廣州市勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　年月日