人民調(diào)解受理登記表（通用3篇）
人民調(diào)解受理登記表 篇1
________年________月________日，人民調(diào)解委員會(huì)依當(dāng)事人申請(qǐng)(人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解)，經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解________、________之間的糾紛。
糾紛類型：________________________
案件來源：①當(dāng)事人申請(qǐng)②人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解
糾紛簡要情況：__________________________________________
當(dāng)事人(簽名)：___________
登記人(簽名)：___________
________人民調(diào)解委員會(huì)
________年________月________日
人民調(diào)解受理登記表 篇2
1、姓名：_________________性別：________________年齡：_________________
2、聯(lián)系電話：_________________與受傷職工關(guān)系：___________________
3、申報(bào)人單位全稱：___________________
二、申報(bào)時(shí)間：_____________年________________月_____________日
三、申報(bào)內(nèi)容：_________________
1、傷者姓名：________________性別：______________年齡：_____________工種：__________________
2、傷者身份證號(hào)碼：________________
3、傷者單位全稱：_________________
4、單位地址：________________
5、傷害日期：_________________年_____________月_____________日
6、傷害類別：_________________生產(chǎn)□;交通□;意外□
7、傷害部位：_________________頭□;頸部□;軀干□;上肢□;下肢□;生殖器官□;
8、傷害程度：_________________輕度□;重傷□;死亡□
四、發(fā)放申報(bào)材料
申報(bào)人(簽名/蓋章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
人民調(diào)解受理登記表 篇3
我叫__________(有曾用名寫上曾用名)，男(女)，__________年__________月__________日生于_______，戶口在東城__________胡同__________號(hào)，__________年參加工作現(xiàn)在__________當(dāng)工人
。我于__________年__________月與__________結(jié)婚，系原配夫妻。__________(有曾用名寫上曾用名)生于__________年__________月__________日，戶口在__________省__________市(縣)__________鄉(xiāng)(鎮(zhèn))__________村__________號(hào)，為農(nóng)業(yè)戶口。我們于__________年__________月__________日在__________醫(yī)院生兒子__________，孩子的戶口在__________為農(nóng)業(yè)戶口，現(xiàn)未上學(xué)。。因__________，我申請(qǐng)將__________戶口遷到北京投靠我生活，望公安部門批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：____________
____________年______月______日