工傷切結(jié)書要（精選3篇）

工傷切結(jié)書要 篇1

　　切結(jié)書_____________

　　具切結(jié)書人因胸章遺失，請準予補以佩用，嗣后如再找到即時繳回。（]倘有重領(lǐng)或原領(lǐng)胸章經(jīng)找到不即繳回時，一經(jīng)查覺，愿受〈〈人事管理規(guī)則〉〉第三十六條第十項規(guī)定處分，特具此切結(jié)書為證。

　　具切結(jié)書人：_______________

　　部門主管：_______________

　　_____________年_________月_______日

　　附記

　　依照〈〈出入廠管理規(guī)則〉〉第五條第一款第（三）項規(guī)定，申請補發(fā)胸章應(yīng)交工本費每枚10元，在一個月內(nèi)原領(lǐng)胸章找到繳回時退還。

　�。ㄏ迯臉I(yè)人員使用）

　　切結(jié)書

　　具切結(jié)書人_____________于________月______日前確因遺失，向貴公司借用的________號胸章一枚。切結(jié)人愿負賠償胸章工本費10元外，并愿與包商連帶負因該胸章遺失致使貴公司遭受損害及其他一切后果的賠償責任，絕無異議。特具此切結(jié)書為證。

　　具切結(jié)書人：_______________住址：_______________

　　連帶保證人：_______________（廠商）：_______________

　　地址：_______________

　　________年________月

　　（限廠商、顧客或包商及其雇用人使用）

工傷切結(jié)書要 篇2

　　申請人：______________，性別________，________年________月________日出生，民族________，籍貫________________，住________市________街，是________________公司職工。

　　被告：________________公司，地址：________________

　　法定代表人：________________，任__________職務(wù)

　　聯(lián)系電話：________________

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在________時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是________公司職工，________年________月被招入公司，擔任________工作，在________年________月________日上班時間，因為公司發(fā)生________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________市________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療________個月，花費醫(yī)藥費________元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　________市勞動保險部門

　　申請人(簽字)：________________

　　時間：_______________________

　　備注：

工傷切結(jié)書要 篇3

　　甲方：________________性別：________出生年月：________________身份證碼：________________家庭住址：________________________電話：________________

　　乙方：________________公司住所地：________________________法人代表：________________

　　鑒于甲方于________年________月________日在________工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事,依照國家有關(guān)法律及________地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,雙方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協(xié)商、互諒互讓,依據(jù)《工傷保險條例》,達成協(xié)議如下：

　　一、賠償金額：1、甲、乙雙方一致確認,乙方于________年________月________日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥________元。2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎(chǔ)上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。

　　二、付款期限：本協(xié)議第一條第2項確認的款項,在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;________年________月________日前付人民幣;余款人民幣于________年________月________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：________________.

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動關(guān)系解除。

　　四、自協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

　　六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　七、違約責任：1、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天___元)、公證費、律師費。

　　八、以上條款雙方均自愿遵守。

　　九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份。

　　甲方(負責人)簽字：________________

　　________年________月________日

　　乙方簽字：________________

　　________年________月________日