政府項(xiàng)目招標(biāo)采購合同（通用3篇）

政府項(xiàng)目招標(biāo)采購合同 篇1

　　甲方(采購單位)：____________ ，_電話：______

　　乙方(供貨單位)：____________ ，_電話：______

　　甲乙雙方根據(jù)__年_ 月_ 日____________政府采購中心第_____號(hào)采購項(xiàng)目招標(biāo)結(jié)果及相關(guān)招投標(biāo)文件，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本合同，供雙方共同遵守：

　　第一條甲方采購的物品內(nèi)容和成交價(jià)格：(金額單位：人民幣元)

　　物品名稱規(guī)格型號(hào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量成交價(jià)格(元)

　　合計(jì)(大寫)￥

　　免費(fèi)配送物品：

　　甲方不再另付任何費(fèi)用。

　　第二條物品的質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、乙方售后服務(wù)及損害賠償

　　1、物品的質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、招標(biāo)文件和乙方投標(biāo)文件所要求的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　2、乙方應(yīng)按生產(chǎn)廠家的保修規(guī)定和投標(biāo)文件說明的服務(wù)承諾做好保修等免費(fèi)服務(wù)。但屬于正常合理的損耗應(yīng)由甲方承擔(dān)。

　　3、乙方售后服務(wù)響應(yīng)時(shí)間：_____ 。否則，甲方可自行組織維修，費(fèi)用由乙方承擔(dān)，甲方可在貨款和其他應(yīng)付乙方的款項(xiàng)中扣除。

　　4、如因乙方物品質(zhì)量原因，導(dǎo)致甲方損失，乙方應(yīng)予以賠償。

　　第三條交付和驗(yàn)收

　　1、交付時(shí)間：________ ;交付地點(diǎn)：__________ 。

　　2、乙方負(fù)責(zé)物品的運(yùn)送、安裝、調(diào)試，負(fù)責(zé)基本操作培訓(xùn)等工作，直至該物品可以正常使用為止;負(fù)責(zé)提供物品的使用說明等相關(guān)資料;并承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部費(fèi)用。

　　3、驗(yàn)收時(shí)間：甲方必須于乙方提出驗(yàn)收申請(qǐng)后__ 個(gè)工作日內(nèi)組織驗(yàn)收。甲方驗(yàn)收合格后應(yīng)當(dāng)出具驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。

　　4、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：

　　1)單證齊全：應(yīng)有產(chǎn)品合格證(或質(zhì)量證明)、使用說明、保修證明、發(fā)票和其它應(yīng)具有的單證;

　　2)質(zhì)量符合國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、招標(biāo)文件和投標(biāo)文件的要求。

　　第四條貨款的結(jié)算

　　1、結(jié)算依據(jù)：采購合同、乙方銷售發(fā)票、甲方出具的驗(yàn)收?qǐng)?bào)告

　　2、結(jié)算方式：__________________________

　　第五條乙方的違約責(zé)任：

　　1、乙方不能交貨的，甲方不向乙方付款。乙方應(yīng)向甲方償付相當(dāng)于不能交貨部分貨款的10%的違約金;

　　2、乙方所交物品品種、數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量不符合國(guó)家法律法規(guī)和合同規(guī)定的，由乙方負(fù)責(zé)包修、包換或退貨，并承擔(dān)由此而支付的實(shí)際費(fèi)用;

　　3、乙方逾期交貨的，按逾期交貨部分貨款計(jì)算，向甲方償付每日千分之五的違約金，并承擔(dān)甲方因此所受的損失費(fèi)用。

　　第六條甲方的違約責(zé)任：

　　1、甲方逾期付款的，應(yīng)按照每日千分之五的比例向乙方償付逾期付款的違約金;

　　2、甲方違反合同規(guī)定拒絕接貨的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此對(duì)乙方造成的損失。

　　第七條不可抗力

　　甲乙雙方任何一方由于不可抗力原因不能履行合同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向?qū)Ψ酵▓?bào)不能履行或不能完全履行的理由，以減輕可能給對(duì)方造成的損失，在取得有關(guān)機(jī)構(gòu)證明后，允許延期履行、部分履行或不履行合同，并根據(jù)情況可部分或全部免予承擔(dān)違約責(zé)任。

　　第八條爭(zhēng)議的解決

　　1、因貨物的質(zhì)量問題發(fā)生爭(zhēng)議，由法律及有關(guān)規(guī)章規(guī)定的技術(shù)單位進(jìn)行質(zhì)量鑒定，雙方無條件服從該鑒定的結(jié)論;

　　2、執(zhí)行本合同發(fā)生糾紛，當(dāng)事人雙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

　　第九條監(jiān)督和管理

　　1、合同訂立后，雙方經(jīng)協(xié)商一致需變更合同實(shí)質(zhì)性條款或訂立補(bǔ)充合同的，應(yīng)先征得政府采購監(jiān)督管理部門同意，并送其備案。

　　2、甲乙雙方均應(yīng)自覺配合有關(guān)監(jiān)督管理部門對(duì)合同履行情況的監(jiān)督檢查，如實(shí)反映情況，提供有關(guān)資料;否則，將對(duì)有關(guān)單位、當(dāng)事人按照有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　第十條_無效合同

　　甲乙雙方如因違反政府采購法及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，被宣告合同無效的，一切責(zé)任概由過錯(cuò)方自行承擔(dān)。。

　　甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________

　　經(jīng)辦人(簽字)：_________經(jīng)辦人(簽字)：_________

　　負(fù)責(zé)人(簽字)：_________負(fù)責(zé)人(簽字)：_________

　　地　址：______________地　址：_________

　　電　話：_______________電　話：_________

　　開戶銀行：_____________開戶銀行：_________

　　帳號(hào)：_________________帳號(hào)：_________

　　年月日_________年月日

政府項(xiàng)目招標(biāo)采購合同 篇2

　　買方：______________

　　賣方：______________

　　合同內(nèi)容______________

　　總金額______________

　　數(shù)量______________

　　服務(wù)費(fèi)______________

　　總金額______________

　　鑒于招標(biāo)人為獲得臨床需要使用的藥品而進(jìn)行集中招標(biāo)采購，并接受了投標(biāo)人對(duì)上述藥品的投標(biāo)�，F(xiàn)雙方簽定藥品購銷合同，本合同在此聲明如下：本合同中的詞語和術(shù)語的含義與《采購文件》通用合同條款中定義相同。

　　下述文件是本合同不可分割的一部分，并與本合同一起閱讀和解釋：

　　投標(biāo)人提交的投標(biāo)函；藥品需求一覽表；中標(biāo)品種通知書品種通知書》）；通用合同條款及前附表；阜陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)__年第一輪藥品集中招標(biāo)采購購銷合同附表。

　　本合同僅為明確買方在本次藥品集中招標(biāo)采購的有效采購期內(nèi)的藥品采購品牌、價(jià)格及服務(wù)。實(shí)際交易量以買賣雙方簽訂的批次合同為準(zhǔn)。

　　買方只能采購其選擇確認(rèn)的成交品種，賣方無違約行為，買方不得以任何理由以其他品種替代成交品種。

　　賣方應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定在與買方簽訂本合同時(shí)向招標(biāo)代理服務(wù)機(jī)構(gòu)繳納招標(biāo)代理服務(wù)費(fèi)，賣方未按照規(guī)定繳納招標(biāo)代理服務(wù)費(fèi)的，買方有權(quán)拒絕其參加以后的招標(biāo)采購活動(dòng)。

　　本合同一式四份，買賣雙方各一份，阜陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)小組一份，招標(biāo)代理服務(wù)機(jī)構(gòu)安徽海虹醫(yī)藥電子商務(wù)有限公司一份。

　　本合同中涉及“參見”的內(nèi)容，由招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)保存?zhèn)洳椤?/p>

　　本合同加蓋買賣雙方及招標(biāo)辦和安徽___醫(yī)藥電子商務(wù)有限公司印章，方可生效。合同可從“招標(biāo)辦”領(lǐng)取，“招標(biāo)辦”保留對(duì)本合同的解釋權(quán)。

　　買方______________賣方______________

　　法定代表人：______________法定代表人：______________

　　郵編：______________郵編：______________

　　開戶銀行：______________開戶銀行：______________

　　日期：____年____月____日日期：____年____月____日

政府項(xiàng)目招標(biāo)采購合同 篇3

　　合同編號(hào)：________

　　簽定地點(diǎn)：

　　簽定時(shí)間：?年?月?日

　　招標(biāo)人：

　　投標(biāo)人：

　　為規(guī)范藥品集中招標(biāo)采購行為，保障合同當(dāng)事人合法權(quán)益，維護(hù)藥品流通秩序，根據(jù)《_____》《中華人民共和國(guó)藥品管理法》和_____糾風(fēng)辦等六部委局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購監(jiān)督管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定制定本合同。

　　藥品名稱

　　產(chǎn)地

　　規(guī)格

　　單位

　　供貨價(jià)格

　　出廠價(jià)格

　　零售價(jià)格

　　數(shù)量

　　金額

　　交貨時(shí)間

　　人民幣（大寫）

　　第一條?投標(biāo)人提供的藥品必須符合國(guó)家的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)質(zhì)量的規(guī)定和要求。

　　第三條?投標(biāo)人首批所供藥品須提供真實(shí)的省或市藥檢所檢測(cè)的檢測(cè)報(bào)告書，每批產(chǎn)品須附該產(chǎn)品合格證；進(jìn)口藥品應(yīng)附上供貨單位質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書及進(jìn)口藥品注冊(cè)證。如因藥品質(zhì)量原因造成的一切損失由投標(biāo)人負(fù)全部責(zé)任。

　　第四條?投標(biāo)人為生產(chǎn)企業(yè)，所供藥品不得超過生產(chǎn)日期3個(gè)月，投標(biāo)人為經(jīng)營(yíng)企業(yè)所供藥品不得超過生產(chǎn)日期6個(gè)月；有有效期的藥品距失效期的時(shí)間不得少于其規(guī)定有效期的三分之一。投標(biāo)人提供藥品10件以下為1個(gè)批號(hào)，50件以下應(yīng)不超過2個(gè)批號(hào)，50件以上應(yīng)不超過4個(gè)批號(hào)，各批號(hào)的出廠日期相隔不得超過1個(gè)月。

　　第五條?包裝物的供應(yīng)與回收，包裝標(biāo)準(zhǔn)：

　�。�1）除非對(duì)包裝另有規(guī)定，投標(biāo)人提供的全部藥品應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)措施進(jìn)行包裝，以防止藥品在轉(zhuǎn)運(yùn)中損壞或變質(zhì)，確保藥品安全無損運(yùn)抵指定地點(diǎn)。

　�。�2）每一個(gè)包裝箱內(nèi)應(yīng)附一份詳細(xì)裝箱單和質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書。包裝，標(biāo)記和包裝箱內(nèi)外的單據(jù)應(yīng)符合合同的要求，包括招標(biāo)人后來提出的特殊要求。

　　第六條?檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，方法、時(shí)間、地點(diǎn)和期限：

　�。�1）如果招標(biāo)人確認(rèn)需要進(jìn)行藥品質(zhì)量檢驗(yàn)，應(yīng)及時(shí)以書面形式把質(zhì)量檢驗(yàn)的具體要求通知投標(biāo)人。如果投標(biāo)人同意進(jìn)行藥品質(zhì)量檢驗(yàn)，或者通過檢驗(yàn)證明藥品存在質(zhì)量問題，則進(jìn)行藥品質(zhì)量檢驗(yàn)的費(fèi)用由投標(biāo)人承擔(dān)，檢驗(yàn)在投標(biāo)人交貨的最終目的地進(jìn)行。

　�。�2）招標(biāo)人在接收藥品時(shí)，應(yīng)對(duì)藥品進(jìn)行驗(yàn)貨確認(rèn)，對(duì)不符合合同要求的，招標(biāo)人有權(quán)拒絕接受。投標(biāo)人應(yīng)及時(shí)更換被拒絕的藥品，不得影響招標(biāo)人的臨床用藥。

　　第七條?結(jié)算方式、時(shí)間及地點(diǎn)：

　　（1）自招標(biāo)人收到合同項(xiàng)下最后一批配送藥品后，按規(guī)定結(jié)算時(shí)間招標(biāo)人應(yīng)付清全部?jī)r(jià)款。招標(biāo)人和投標(biāo)人可根據(jù)不同的結(jié)算條件協(xié)商確定中標(biāo)藥品價(jià)格優(yōu)惠比率。該優(yōu)惠比率在合同執(zhí)行過程中不得變更。

　�。�2）招標(biāo)人按月與投標(biāo)入結(jié)算到期價(jià)款。

　　（3）招標(biāo)人按照藥品購銷合同規(guī)定的方式，同投標(biāo)人結(jié)算價(jià)款。

　　（4）投標(biāo)人應(yīng)向招標(biāo)人提交對(duì)已交易藥品的發(fā)票和有關(guān)單證以及合同規(guī)定的其他義務(wù)已經(jīng)履行的證明。

　　（5）結(jié)算時(shí)間為招標(biāo)人在收到投標(biāo)人配送的藥品售出3個(gè)月結(jié)算相應(yīng)價(jià)款，

　　第八條?本合同解除條件：

　　（1）違約終止合同：

　�、侔l(fā)生下列情況招標(biāo)人在采取補(bǔ)救措施不受影響的情況下.招標(biāo)入可向投標(biāo)人發(fā)出書面通知書，提出部分或全部終止合同：

　　1）投標(biāo)人來能在合同規(guī)定的限期或招標(biāo)人同意延長(zhǎng)的限期內(nèi)提供部分或全部藥品；

　　2）投標(biāo)人未能履行合同規(guī)定的其它義務(wù)；

　　3）招標(biāo)人認(rèn)定投標(biāo)人在本合同的實(shí)施過程中有嚴(yán)重違法行為。

　�、廴缯袠�(biāo)人未按中標(biāo)合同的規(guī)定按時(shí)結(jié)算價(jià)款，投標(biāo)人有權(quán)要求招標(biāo)人支付法定滯納金并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任直至終止合同。

　�。�2）因企業(yè)破產(chǎn)終止合同：

　　如果投標(biāo)人破產(chǎn)或無清償能力，招標(biāo)人可在任何時(shí)候以書面形式通知投標(biāo)人，提出終止合同而不給投標(biāo)人補(bǔ)償。該終止合同將不損害或影響招標(biāo)人已經(jīng)采取或?qū)⒁�采取的任何行�?dòng)或補(bǔ)救措施的權(quán)利。

　　第九條?違約責(zé)任：

　�。�1）投標(biāo)人履約延誤：

　�、僭诼男泻贤�的過程中，如果投標(biāo)人遇到妨礙按時(shí)配送藥品和提供伴隨服務(wù)的情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書面形式將拖延的事實(shí)、可能拖延的時(shí)間和原因通知招標(biāo)人和招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)。招標(biāo)人或招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)在收到投標(biāo)人通知后，應(yīng)盡快對(duì)情況進(jìn)行核實(shí).并由招標(biāo)人確定是否酌情延長(zhǎng)交貨時(shí)間以及是否收取違約金或終止合同。延期應(yīng)通過修改合同的方式由雙方認(rèn)可并重新簽署。

　�、谌缤稑�(biāo)人無正當(dāng)理由拖延交貨，將受到以下制裁，加收誤期賠償費(fèi)和/或終止合同。

　　（2）誤期賠償：

　�、俪�本合同第十-條第一項(xiàng)規(guī)定的情況外。如果投標(biāo)人沒有按照合同規(guī)定的時(shí)間配送藥品并提供伴隨服務(wù)，招標(biāo)人應(yīng)從價(jià)款中扣除違約金而不影響本合同項(xiàng)下的其它補(bǔ)救辦法。每延誤一周的違約金為遲交藥品價(jià)款的5%，直到交貨或提供服務(wù)為止，一周按7日計(jì)算，不足7日的按一周計(jì)算。違約金的最高限額是合同總價(jià)的10%，一旦達(dá)到違約金的最高限額，招標(biāo)人可以終止合同，

　�、谕稑�(biāo)人在支付違約金后，還應(yīng)當(dāng)履行應(yīng)盡的交貨義務(wù)。

　�。�3）招標(biāo)人履約義務(wù):

　�、僬袠�(biāo)人必須無條件采購本合同項(xiàng)下的中標(biāo)品種。投標(biāo)人無違約行為，招標(biāo)人不得以任何理由采購其它品牌的藥品替代中標(biāo)品種。

　�、谡袠�(biāo)人應(yīng)完成中標(biāo)藥品合同采購量的采購。如在本合同規(guī)定的采購周期內(nèi)合同采購量未能完成，則應(yīng)順延到下一個(gè)采購周期繼續(xù)采購，直到合同采購量全部完成。

　�、壅袠�(biāo)人須按照合同規(guī)定指定結(jié)算銀行及時(shí)結(jié)算價(jià)款。不得以任何理由干涉結(jié)算銀行的正常結(jié)算行為。

　�、苷袠�(biāo)人必須要求投標(biāo)人按實(shí)際成交價(jià)格如實(shí)開據(jù)發(fā)票，并如實(shí)記帳。

　　（4）不可抗力；

　　①因不可抗力而導(dǎo)致合同實(shí)施延誤或不能履行合同義務(wù)，不應(yīng)該承擔(dān)誤期賠償或終止合同的責(zé)任。

　　②本條所述的“不可抗力”是指那些受影響方無法控制、不可預(yù)見的事件，但不包括故意違約或疏忽，這些事件包括但不限于：戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重火災(zāi)、洪水、臺(tái)風(fēng)、地震及其他雙方商定的事件。

　　③在不可抗力事件發(fā)生后，受影響方應(yīng)盡快以書面形式將不可抗力的情況和原因通知簽約方。受影響方應(yīng)盡實(shí)際可能繼續(xù)履行合同義務(wù)，以及尋求采取合理的方案履行不受不可抗力影響的其他事項(xiàng)。不可抗力事件影響消除后，雙方可通過協(xié)商在合理的時(shí)間內(nèi)達(dá)成進(jìn)一步履行合同的協(xié)議。

　　第十條?合同爭(zhēng)議解決方式：本合同在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決；也可由當(dāng)?shù)毓ど绦姓�管理部門調(diào)解；協(xié)商調(diào)解不成的按下列方式解決：?（一）提交--_____委員會(huì)_____；

　�。ǘ�）依法向--人民法院起訴。

　　第十一條?其它約定事項(xiàng):

　�。�1）采購周期：自簽定合同之日起，12個(gè)月。

　�。�2）批次采購合同：網(wǎng)上簽發(fā)的批次采購合同是最終藥品購銷合同的組成部分之一。

　�。�3）其他義務(wù)：

　　①招投標(biāo)雙方同意，凡在成交目錄中的藥品，按公布的中標(biāo)價(jià)通過吉林省海虹藥通醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(tái)（jlmfc）進(jìn)行交易，不以其他方式進(jìn)行交易。

　�、谡型稑�(biāo)雙方都嚴(yán)格為吉林省海虹藥通醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(tái)（jlmec）的相關(guān)信息進(jìn)行保密。

　�、壅型稑�(biāo)雙方均認(rèn)可網(wǎng)上交易這一采購形式，并認(rèn)可吉林省子商務(wù)平臺(tái)（jlmec）的交易數(shù)據(jù)對(duì)雙方具有法律效力。

　�、芘渌停�配送由投標(biāo)人或投標(biāo)人委托的藥品批發(fā)企業(yè)及分配送商負(fù)責(zé)。每次配送的時(shí)間和數(shù)量以招標(biāo)人的采購計(jì)劃或合同為準(zhǔn)，急救藥品的配送不應(yīng)超過4小時(shí)，一般藥品的配送不應(yīng)超過24小時(shí)。配送時(shí)應(yīng)提供同批號(hào)的藥檢報(bào)告書。招標(biāo)人通過吉林省海虹藥通電子商務(wù)平臺(tái)（jlmzc）、根據(jù)用藥計(jì)劃向投標(biāo)人的配送商發(fā)送批次采購計(jì)劃，投標(biāo)人據(jù)此配送。投標(biāo)人每次配送的時(shí)間和數(shù)量必須嚴(yán)格按照招標(biāo)人發(fā)送的批次采購計(jì)劃執(zhí)行。

　�、莅殡S服務(wù)：

　　a投標(biāo)人可能被要求提供下列服務(wù)中的一項(xiàng)或全部服務(wù)：

　　b藥品的現(xiàn)場(chǎng)搬運(yùn)或入庫；

　　c提供藥品開箱或分裝的用具；

　　d對(duì)開箱時(shí)發(fā)現(xiàn)的破損、近效期藥品或其他不合格包裝藥品及時(shí)更換；

　　e在招標(biāo)人指定地點(diǎn)為所供藥品的臨床應(yīng)用進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解或培訓(xùn)；

　　f其他投標(biāo)人應(yīng)提供的相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目。

　　2）如果投標(biāo)人對(duì)可能發(fā)生的伴隨服務(wù)需要收取費(fèi)用，應(yīng)在報(bào)價(jià)時(shí)予以注明。

　�、藓贤�修改：除了雙方簽署書面修改協(xié)議，并成為本合同不可分割的一部分的情況之外，本合同的條款不得有任何變化或修改。

　　第十二條?招標(biāo)人、投標(biāo)人在藥品集中招標(biāo)采購中，必須嚴(yán)格遵守國(guó)家的法律、法規(guī)和藥品集中采購監(jiān)督管理暫行辦法的規(guī)定，自覺服從行政管理部門的監(jiān)督管理。

　　第十三條?招標(biāo)人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）按采購合同的規(guī)定采購藥品，按約定時(shí)間付款，不得另設(shè)附加條件。

　　第十四條?本合同可由招標(biāo)人代理人持招標(biāo)人的委托代理協(xié)議，以招標(biāo)人的名義與投標(biāo)人簽訂。

　　第十五條?本合同在使用中必須附有中標(biāo)通知書，否則無效。

　　第十六條?本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

　　招標(biāo)人

　　招標(biāo)人：（章）：

　　住所：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　電話：

　　傳真：

　　開戶銀行：

　　帳號(hào)：

　　郵編：

　　_______年_______月_______日

　　招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)

　　招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)：（章）：

　　住所：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　電話：

　　傳真：

　　開戶銀行：

　　帳號(hào)：

　　郵編：

　　_______年_______月_______日

　　投標(biāo)人

　　投標(biāo)人：（章）：

　　住所：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　電話：

　　傳真：

　　開戶銀行：

　　帳號(hào)：

　　郵編：

　　_______年_______月_______日

　　鑒證意見：

　　鑒證機(jī)關(guān)（章）：

　　經(jīng)辦人：

　　_______年_______月_______日