醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書（精選3篇）

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書 篇1

　　編號：_________________________________

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_________________________

　　法定代表人：___________________________

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：_________________________

　　郵政編碼：_____________________________

　　機(jī)構(gòu)代碼：_____________________________

　　鑒定申請：_____________________________

　　代理人姓名：___________________________

　　與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：_______________職業(yè)：_____________________________職務(wù)：_____________________________

　　性別：_________________________身份證號：_________________________聯(lián)系電話：_________________________

　　年齡：_________________________通訊地址：_________________________

　　患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________

　　委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：___________________________________________________________

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)：_________________________(公章)

　　代理人簽名：_______________________

　　日期：________年________月________日

　　(注明：此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫)

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書 篇2

　　原告：_______________，女，28歲，漢族，現(xiàn)�。篲_______________

　　被告：_______________中心衛(wèi)生院

　　所在地址：_______________街道

　　法定代表人：_______________職務(wù)：_______________

　　訴訟請求

　　判決賠償原告各項損失約___________萬元，具體數(shù)額有待醫(yī)療事故鑒定結(jié)果出來后計算。

　　判決本案訴訟費(fèi)用由被告方承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由

　　___________年___________月，原告騎電動車時不慎摔傷，導(dǎo)致右肱骨中段骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后傷口愈合后出院。原告于___________年___________月___________日在___________縣_______________中心衛(wèi)生院進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)，術(shù)后原告右上臂至右手活動受限、麻木。而原告在做右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)之前，右手臂及右手活動均正常。

　　被告在對原告進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)時，由于操作不當(dāng)，造成原告橈神經(jīng)斷裂。原告在被告處出院時，原告右手背麻木，虎口處麻木非常明顯，握拳尚可，肌力較對側(cè)偏弱，手指外展不靈活，拇指翹起困難，手腕抬起困難，經(jīng)會診確定為橈神經(jīng)損傷。經(jīng)被告與原告方協(xié)商，要求原告轉(zhuǎn)院治療，后來原告同意轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)至中國人民解放軍第一零五醫(yī)院治療。經(jīng)中國人民解放軍第一零五醫(yī)院診斷為“右上臂術(shù)后橈神經(jīng)斷裂”。___________縣_______________中心衛(wèi)生院的診療行為直接造成原告組織器官損傷及右手功能障礙。

　　原告認(rèn)為被告的診療行為嚴(yán)重的違反診療常規(guī)，同時存在手術(shù)操作上的不當(dāng)，損害了原告的身體健康，且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失，侵害了原告的合法權(quán)益。

　　原告認(rèn)為，被告的診療行為嚴(yán)重的違反診療常規(guī)，損害了原告身體健康，且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失，損害了原告的合法權(quán)益。按照《民事訴訟法》第一百一十九條、第一百二十條、第一百二十一條之規(guī)定，特向貴院提起訴訟，訴請貴院依法秉公裁決，保護(hù)原告的合法權(quán)益。

　　此致

　　___________縣人民法院

　　起訴人：_______________

　　___________年__________月_________日

　　附：_______________1、起訴狀副本一份

　　2、相關(guān)證明材料。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書 篇3

　　醫(yī)療事故賠償協(xié)議書

　　甲方：_______________乙方：_________________

　　一、患者基本情況：

　　姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住址：____身份證號：______住院號：_____疾病診斷：_____治療結(jié)果：__________

　　二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：

　　三、醫(yī)療事故原因

　　四、賠償數(shù)額

　　1、醫(yī)療費(fèi)：_____元;

　　2、誤工費(fèi)：_____元;

　　3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_____元;

　　4、陪護(hù)費(fèi)：元;

　　5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_____元;

　　6、殘疾用具費(fèi)：_____元;

　　7、喪葬費(fèi)：_____元;

　　8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：_____元;

　　9、交通費(fèi)：_____元;

　　10、住宿費(fèi)：_____元;

　　11、精神損害撫慰金：_____元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：_____元合計：_____元

　　五、賠償款給付時間：

　　賠償協(xié)議書優(yōu)秀范文賠償協(xié)議書優(yōu)秀范文六、違約責(zé)任

　　七、其他

　　1、出院處理：_______________

　　2、如為死亡患者，尸體處理

　　3、其他

　　八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：乙方：

　　代理人：代理人：

　　日期：日期：

　　見證人：日期：

　　篇二：事故賠償協(xié)議書范本

　　甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。

　　乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：

　　因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與___駕駛的車牌為“______”貨車相撞，致___受傷。___受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療�，F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，___已基本康復(fù)。

　　經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用 元由乙方支付;

　　二、除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣 元。。該款由甲方兩人自行分配。本款包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查由甲方?jīng)Q定，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。

　　三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負(fù)，各自的修理費(fèi)各自承擔(dān)。

　　四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場支付賠償費(fèi)用。

　　五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機(jī)關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。

　　六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。

　　七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進(jìn)行分配。

　　八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

　　賠償協(xié)議書優(yōu)秀范文合同范本九、本協(xié)議雙方簽字后生效。

　　甲方：乙方：

　　年_____月_____日年_____月____日