司法鑒定申請表（通用3篇）
司法鑒定申請表 篇1
住址：_________________
電話：_________________
受托人：_________________醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心
地址：_________________
電話：_________________
委托事項(xiàng)：委托受托人依法對_______________目前是否具有民事行為能力進(jìn)行司法鑒定，司法鑒定委托書。
委托理由：
被鑒定人_______________于12年前因與其丈夫離婚，致使其精神受到了很大刺激，逐漸出現(xiàn)精神失常，表現(xiàn)為不與人接觸獨(dú)自發(fā)呆、自言自語、害怕、生活失理，夜眠差，經(jīng)_______________精神病院、_______________第三人民醫(yī)院診斷為“精神分裂癥”。后_______________因?yàn)椴∏榉磸?fù)、精神狀態(tài)不穩(wěn)定，不能辨認(rèn)自己的部分行為而多次、長時(shí)間住院治療�，F(xiàn)為處理_______________的相關(guān)事宜，委托人依法委托受托人就_______________的精神狀況進(jìn)行司法鑒定，鑒定被申請人是否具有民事行為能力。
此致
委托人：______________律師事務(wù)所
_____年_____月_____日
司法鑒定申請表 篇2
委托人：____________________ 簽訂地點(diǎn)：_________________________
受托人：____________________ 簽訂時(shí)間：________年______月______日
第一條 委托人委托受托人處理________________事務(wù)的。
第二條 受托人處理委托事務(wù)的權(quán)限與具體要求_____________________________________
第三條 委托期限自____年____月____日至____年____月____日止。
第四條 委托人(是/否)允許受托人把委托處理的事務(wù)轉(zhuǎn)委托給第三人處理。
第五條 受托人有將委托事務(wù)處理情況向委托方報(bào)告的義務(wù)。
第六條 受托人將處理委托事務(wù)所取得的財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)交給委托人的時(shí)間、地點(diǎn)及方式____________
第七條 委托人支付受托人處理委托事務(wù)所付費(fèi)用的時(shí)間、方式：________________________
第八條 報(bào)酬及支付方式：_____________________________
第九條 本合同解除的條件：___________________________
第十條 違約責(zé)任：___________________________________
第十一條 合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;也可由當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾聿块T調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第____種方式解決;
(一)提交________仲裁委員會(huì)仲裁;
(二)依法向人民法院起訴。
第十二條 其他約定事項(xiàng)：____________________________
第十三條 本合同未作規(guī)定的，按《民法典》的規(guī)定執(zhí)行。
委托人(章)：
住所：
法定代表人(簽字)：
電話：
開戶銀行：
賬號(hào)：
郵政編碼：
受托人(章)：
住所：
法定代表人(簽字)：
電話：
開戶銀行：
賬號(hào)：
郵政編碼：
司法鑒定申請表 篇3
你好，我給你找了一份醫(yī)療事故司法鑒定申請書范本，你可以看看。
申請人：_______________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：______________漢族，身份證號(hào)碼：______________，住__________丙單元，聯(lián)系電話：_______________
被申請人：_______________人民醫(yī)院，法定代表人：_______________，職務(wù)：_______________，聯(lián)系電話：_______________，地址：______________
申請事項(xiàng)：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由：
___________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實(shí)，申請人認(rèn)為：一、20__年10月日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。二、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。三、術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致_____________人民法院
申請人：__________
____年__________月__________日