交通事故傷殘鑒定申請格式（精選3篇）

交通事故傷殘鑒定申請格式 篇1

　　申請人：______________，女，漢族，生于_______年_______月_______日，住址：_______路_______號_______室

　　請求事項(xiàng)：

　　請求_______人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

　　此致

　　_______________人民法院

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

交通事故傷殘鑒定申請格式 篇2

　　交通事故損害賠償調(diào)解申請書(范文)

　　__________縣公安局交警大隊(duì)：

　　當(dāng)事人李__________，男，1967年生，身份證號：_________________，車輛牌號云L_________________，聯(lián)系電話138872_________________，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉(xiāng)__________村__________組，于20__年06月24日2時(shí)20分在祥寧線K18+300M處發(fā)生交通事故，至張__________當(dāng)場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對該交通事故涉及張__________死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。

　　請求事項(xiàng)：_________________請求調(diào)解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。

　　申請人：_________________李__________

　　以上便是對申請交通事故賠償書怎么寫這個(gè)問題的回答。

交通事故傷殘鑒定申請格式 篇3

　　甲方(肇事方)：_____

　　甲方委托代理人：_____

　　丙方(調(diào)解方或見證方)：_____交警大隊(duì)或(人民調(diào)解委員會)

　　____________年____________月______日_______________時(shí)_______________分，甲方駕駛____________車由____________行至____________縣公路處時(shí)，與橫過公路的行人 相撞，造成的交通事故。

　　事故發(fā)生后，甲方通過縣公安交通警察大隊(duì)支付了乙方______元醫(yī)療費(fèi)。

　　經(jīng)縣公安交通警察大隊(duì)號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：甲方負(fù)此事故的主要責(zé)任，乙方負(fù)此事故的次要責(zé)任。

　　甲乙雙方經(jīng)縣公安交通警察大隊(duì)主持調(diào)解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，對具體的賠償事項(xiàng)和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：

　　一、甲乙雙方在 縣公安交通警察大隊(duì)警×同志的主持下并達(dá)成協(xié)議，此協(xié)議的調(diào)解過程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時(shí)雙方承諾放棄向司法機(jī)關(guān)、其他有權(quán)管理機(jī)關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟(jì)措施的權(quán)利。

　　二、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性賠償給乙方損害賠償金______元人民幣，包括先前已經(jīng)支付的______元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔(dān)乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協(xié)議簽字時(shí)，乙方通過主持調(diào)解警官支付甲方下差的______元人民幣即視為協(xié)議履行完畢，本案糾紛即時(shí)完結(jié)，甲方確認(rèn)乙方即時(shí)再與本案沒有任何關(guān)系。

　　甲方及委托代理人、成年家屬在領(lǐng)取此筆款項(xiàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)收回之前的______元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額______元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復(fù)印件留存于交警隊(duì)卷宗中備查。雙方均認(rèn)可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國家法律規(guī)定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利，以后無論甲方傷情發(fā)生任何變化，乙方均不再負(fù)任何法律責(zé)任。

　　三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，由此造成的乙方向保險(xiǎn)公司索賠失敗，甲方應(yīng)雙倍退還乙方不實(shí)部分。在乙方向投保保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，甲方有義務(wù)協(xié)助乙方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

　　四、，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后生效。雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣______元。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，留存于調(diào)解機(jī)關(guān)卷宗一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字(手印)：_____ 乙方簽字(手印)：_____

　　甲方委托代理人：_____ 乙方委托代理人：_____

　　聯(lián)系電話：_____ 聯(lián)系電話：_____

　　簽約時(shí)間：____________年____________月______日

　　甲方身份證復(fù)印件粘貼處：_____

　　乙方身份證復(fù)印件粘貼處：_____