深圳工傷鑒定表（通用3篇）
深圳工傷鑒定表 篇1
申請人：________________
法定代表人：________________
地址：________________
請求事項：
請求仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。________年____月____日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于________年____月____日自行委托廣東_______________司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
深圳市_______________區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：________________
________年____月____日
深圳工傷鑒定表 篇2
申請人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險：_________________
社會保險登記證編號：_________________
申請人與受傷害職工關(guān)系：_________________
申請人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯(lián)系人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
法律文書送達地址：_________________
填表日期：_________________年月日
勞動和社會保障部制
傷(亡)者姓名性別出生年月日
身份證號碼個人參保
電腦號
工作單位單位參保
編號
聯(lián)系電話單位經(jīng)辦人
職業(yè)、工種
或工作崗位入單位時間發(fā)生事故
地點
發(fā)生事故
時間首次診斷
時間傷害部位或疾病名稱
接觸職業(yè)病
危害時間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱
事故類別單位地址
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：_________________
單位注冊安全主任簽名：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
受傷害職工或親屬意見：_________________
簽字(壓指模)：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
用人單位意見：_________________
法定代表人簽字：_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料情況和受理意見：_________________
簽字：_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
領(lǐng)導意見：_________________
簽字：_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
備注：用人單位應(yīng)當自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由用人單位負擔。
深圳工傷鑒定表 篇3
工傷職工姓名：______________;性別：______________?年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名
申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
___________年__________月__________日