勘察合同范本（精選3篇）
勘察合同范本 篇1
【】
建設(shè)單位：
合同編號：
工程名稱：
工程地點：
保密程度：
二00________年_____月______日訂
建筑安裝工程勘察合同
訂立合同雙方：
建設(shè)單位：___________________，以下簡稱甲方；
勘察單位：_____________________勘察院，以下簡稱乙方。
為了明確建設(shè)單位與勘察單位的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，分工協(xié)作，相互促進(jìn)，多快好省地完成國家建設(shè)項目的勘察任務(wù)，根據(jù)已被正式批準(zhǔn)的建設(shè)項目計劃，經(jīng)雙方充分協(xié)商，特訂立本合同，以便雙方共同遵守。
一、工程地點及建設(shè)性質(zhì)
__________________________________________________________________________________________.
二、甲方的義務(wù)
1.簽訂合同時，甲方必須向乙方提交按基建程序批準(zhǔn)的計劃任務(wù)書復(fù)印件，提交進(jìn)行工程地質(zhì)勘察的用地批準(zhǔn)文件和紅線圖復(fù)印件。
2.在簽訂合同時，甲方必須向乙方提交由設(shè)計單位提出、經(jīng)建設(shè)單位同意的勘測范圍之地形圖和建筑平面布置各一份，提交由建設(shè)單位委托、設(shè)計單位填寫的勘察技術(shù)要求及附圖。
3.甲方必須在一九______年_______月_______日以前做好現(xiàn)場勘察工作的水、電供應(yīng)，平整道路，清理現(xiàn)場，準(zhǔn)備材料等工作（所需材料由乙方踏勘后提出明細(xì)表）。
4.甲方必須在一九_______年_______月__________日乙方進(jìn)入現(xiàn)場前，辦好征地，拆遷，砍樹，采青苗等項目的賠償手續(xù)。
5.甲方必須負(fù)責(zé)解決乙方勘察人員的現(xiàn)場吃住、辦公等條件。乙方現(xiàn)場勘察人員的吃住費用由乙方自負(fù)，如果甲方安排住招待所，飯店，費用由甲方負(fù)擔(dān)。甲方人員的集體福利設(shè)施（如浴室，理發(fā)，醫(yī)療等）應(yīng)為乙方人員提供方便�？辈焓┕ぶ斜仨毜拿窆ぁ⑷加土弦约岸旧钊∨脑O(shè)備及煤、木材由甲方供給（費用由乙方負(fù)擔(dān)）；生產(chǎn)現(xiàn)場取暖和機(jī)具的看守由甲方負(fù)責(zé)解決并負(fù)擔(dān)費用。
6.乙方勘察人員、勘察機(jī)具進(jìn)入工程地點的交通運輸費和勞務(wù)費均由甲方負(fù)擔(dān)。
三、乙方的義務(wù)
乙方應(yīng)于一九________年_______月_______日進(jìn)入現(xiàn)場勘察，一九______年______月_______日提交全部勘察資料，提交測量透明圖__________份，提交工程地質(zhì)報告書一式__________份（如甲方需要加印， 加曬圖紙資料，另外收費）。乙方如因氣候或甲方原因影響現(xiàn)場施工三天以上，工期可順延。
四、定金及勘察收費標(biāo)準(zhǔn)及撥付辦法
1.本工程按國家建委頒發(fā)的《工程勘察收費辦法》收取勘察費，總價預(yù)計為________________元。自本勘察合同生效后____________________日內(nèi)，甲方應(yīng)向乙方支付相當(dāng)于勘察費的30％的定金；勘察工作開工后，甲方應(yīng)向乙方支付勘察費的30％；全部勘察工程結(jié)束后，乙方按合同規(guī)定向甲方提交勘察報告書和圖紙，并進(jìn)行工程結(jié)算，甲方極取資料后________________日內(nèi)，應(yīng)按實際勘察工作量清付勘察費�？辈熨M用的支付均由建設(shè)銀行辦理托收承付。
2. 屬于特殊工程（如自然地質(zhì)條件復(fù)雜，技術(shù)要求高，勘察手段超過現(xiàn)行規(guī)范，特別重大，緊急，有特殊要求的工程，特別小的 工程等）的收費辦法，原則上按勘測工程總技加收20-40％的勘察費。
五、甲方違約責(zé)任
1.如果由于甲方變更計劃，或提供的資料不準(zhǔn)確，或未按期提供勘察、設(shè)計必需的資料或工作條件而造成勘察、設(shè)計的返工，停工，窩工或修改設(shè)計，甲方應(yīng)按乙方實際消耗的工作量增付費用， 勘察工期順延； 因甲方責(zé)任而造成重大返工或重作設(shè)計，應(yīng)另行增費，勘察工期順延。
2.甲方超過合同規(guī)定的時間交付勘察費或定金，應(yīng)按銀行拖延付款的規(guī)定向乙方償付違約金。
六、乙方的違約責(zé)任
1.乙方因勘察質(zhì)量低劣引起返工或造成工程損失，應(yīng)繼續(xù)完善勘察，并根據(jù)造成的損失情況承擔(dān)經(jīng)濟(jì)和技術(shù)責(zé)任，甲方可視造成的損失大小，減少或不付勘察設(shè)計費。乙方如勘察錯誤造成工程重大質(zhì)量事故，除免收受損失部分的勘察設(shè)計費外，還應(yīng)付與直接受損失部分勘察設(shè)計費相等的賠償金。
2.由于乙方的責(zé)任延遲提供資料，時間達(dá)________________天以上的，每延遲一天，應(yīng)向甲方償付相當(dāng)于工程勘察費總價_________________‰的違約金。
七、糾紛的處理
本合同執(zhí)行中如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)及時協(xié)商解決。協(xié)商不成時，雙方屬于同一部門的，由上級主管部門調(diào)解；調(diào)解不成，或不屬于同一部門的，可向國家規(guī)定的合同管理機(jī)關(guān)申請調(diào)解或仲裁，也可以直接向人民法院起訴。
八、其它
_________________________________________________________________________________________.
本合同自一九__________年________月________日雙方簽字后生效，全部勘察工程驗收后失效。本合同如有未盡事宜，需經(jīng)雙方共同協(xié)商，作出補(bǔ)充協(xié)定。補(bǔ)充協(xié)定與本合同具有同等效力。
本合同正本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份；合同副本一式__________份，送計委，建委，建行……各留存一份。
建設(shè)單位（甲方）_________________________（公章）
代表人：___________________（蓋章）
聯(lián)系人：_____________________
通訊處：____________________
電話或電報：_____________________________
開戶銀行：_____________________
帳 號：_______________________
勘察單位（乙方）：______________（公章）
代表人：_______________________（蓋章）
聯(lián)系人：____________________
通 訊 處：__________________
電話或電報：____________________________________
開戶銀行：______________________________
帳 號：________________________
二00________年______月______日訂
附：
1、測量任務(wù)和質(zhì)量要求表；
2、工程地質(zhì)任務(wù)及質(zhì)量要求表。
附 表 1：
測 量 任 務(wù) 和 質(zhì) 量 要 求
工 程 名 稱
工 程 地 點
設(shè) 計 單 位
工 作 內(nèi) 容 工 作 量 和 技 術(shù) 要 求 備 注
勘察合同范本 篇2
建設(shè)單位(發(fā)包方)：
總承包方(以下簡稱甲方)：
分包方(以下簡稱乙方)：
發(fā)包人委托甲方承擔(dān) 工程項目的勘測，并由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)工程項目勘測各專業(yè)的配套組織工作。發(fā)包人與甲方已就 工程項目的勘測簽訂了總包合同，為此甲方委托乙方承擔(dān) 工程項目中的 勘測工作，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本勘測分包合同。
一、合同總則
1.1本分包合同依據(jù)下列文件簽訂：
1.1.1《中華人民共和國合同法》。
1.1.2國家及地方有關(guān)工程勘察設(shè)計管理法規(guī)和規(guī)章。
1.1.3發(fā)包人委托甲方承擔(dān)
1.1.4建設(shè)工程的批準(zhǔn)文件。
1.2 合同簽訂雙方行使權(quán)利，履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠實信用原則，遵守法律、行政法規(guī)，尊重社會公德，不擾亂社會經(jīng)濟(jì)秩序、損害社會公共利益。
二、本合同與項目總包合同的關(guān)系
2.1 發(fā)包人與甲方簽訂的總包合同中的技術(shù)要求及服務(wù)要求同樣適合于乙方，即為甲方對乙方的責(zé)任要求。
2.2 乙方承擔(dān)工程項目中的配合甲方完成此工程項目的勘測，與甲方一起無條件的履行甲方對發(fā)包人在合同中的各項承諾。
2.3 在合同履行期間，發(fā)包人提出解除合同(總包合同)同時，本分包合同也隨之自行解除。乙方已完成工作量即不具有實際經(jīng)濟(jì)價值，不予計費。
三、本合同工程勘測項目的名稱、規(guī)模、內(nèi)容及技術(shù)要求
3.1工程項目的名稱：
3.2工程項目的建設(shè)地點：
3.3工程項目的規(guī)模：
3.4工程項目的勘測內(nèi)容：
3.5工程項目的技術(shù)要求：
四、甲方向乙方提交的有關(guān)資料及文件
五、乙方應(yīng)向甲方交付的勘測成果文件
六、勘測費用及支付方式
6.1 雙方商定，本合同的勘測費為人民幣元(￥。收費依據(jù)和計算方法按國家和地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，國家和地方?jīng)]有規(guī)定的，由雙方商定。
6.2支付方式：甲方按發(fā)包人實際到款進(jìn)度，同步向乙方支付分包合同中對應(yīng)的勘測費。
七、雙方責(zé)任
7.1 甲方與乙方共同責(zé)任
7.1.1本分包合同是以發(fā)包人與甲方簽訂的工程項目總包合同為母本。分包合同中的甲、乙雙方均應(yīng)接受母本合同相關(guān)條款的約束。
7.1.2 甲方在總包合同承諾的事項，乙方在簽訂本分包合同時也應(yīng)一并予以承諾并遵守。合同生效之日起，甲方、乙方即為一整體共同承擔(dān)責(zé)任與義務(wù)，甲方有權(quán)利根據(jù)總包合同中發(fā)包人對工程項目勘測承包者的要求來管理和要求乙方協(xié)同完成勘測工作。
7.1.3 勘測分包的技術(shù)協(xié)調(diào)應(yīng)視為雙方內(nèi)部事務(wù)，雙方協(xié)商解決一切問題，共同保證所承接工程項目的質(zhì)量。
7.2 甲方責(zé)任
7.2.1 甲方按本合同第四條規(guī)定的內(nèi)容，在規(guī)定的時間內(nèi)向乙方提交有關(guān)資料及文件。
7.2.2 甲方變更分包項目、規(guī)模、條件或因提交資料錯誤，或所提交資料作較大修改，以致造成乙方返工時，除雙方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議(或另訂合同)、重新明確有關(guān)條款外，甲方不增加支付。
7.2.3 經(jīng)乙方書面申請，甲方可為乙方派駐現(xiàn)場的工作人員的工作、生活及交通等方面的便利條件進(jìn)行協(xié)調(diào)，發(fā)生的費用由乙方承擔(dān)。
7.3 乙方責(zé)任
7.3.1 乙方應(yīng)按國家技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和甲方的技術(shù)要求進(jìn)行工程勘測，按本合同第五條規(guī)定的時間提交質(zhì)量合格的勘測成果資料(出現(xiàn)7.2.2規(guī)定的情況除 3外)，并對所分包的勘測質(zhì)量負(fù)責(zé)。由于乙方原因未按合同規(guī)定時間提交勘測成果資料，每超過一日，應(yīng)減收勘測費的千分之一。
7.3.2 由于乙方提供的勘測成果文件質(zhì)量不合格，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)無償給予補(bǔ)充完善使其達(dá)到質(zhì)量合格;若乙方無力補(bǔ)充完善，需另外委托其他單位時，乙方應(yīng)承擔(dān)全部勘測費用;或因勘測質(zhì)量造成重大經(jīng)濟(jì)損失或工程事故時，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。
7.3.3 在現(xiàn)場工作的乙方的人員，應(yīng)遵守甲方的安全保衛(wèi)及其它有關(guān)的規(guī)章制度，如發(fā)生安全事故的所有責(zé)任與費用，均由乙方承擔(dān)。
7.3.4乙方在承包過程中，由于管理不善、組織不力、對相關(guān)問題認(rèn)識不清或拒不進(jìn)行必要處理而造成甲方經(jīng)濟(jì)損失或企業(yè)聲譽(yù)損害的，甲方有權(quán)采取終止合同更換承包方、分割乙方不能勝任的工作量、自行組織隊伍等措施，由此產(chǎn)生的一切費用(包括但不限于業(yè)主罰金、承包隊伍調(diào)遣費、誤工費、返工返修費、趕工費、問題處理費等)均由乙方承擔(dān)。
7.3.5乙方在承包過程中發(fā)生的一切債權(quán)債務(wù)(包括但不限于對外欠款、乙方與其雇員的勞資糾紛、工傷事故、乙方的雇員造成他人財產(chǎn)或人身損害賠償、安全事故等)的糾紛概由乙方負(fù)責(zé)處理及承擔(dān)全部責(zé)任。
7.3.6 如乙方違反上述約定造成甲方訴訟、勞動仲裁的，乙方應(yīng)賠償甲方因此而受到的一切損失(包括但不限于：賠償款、罰款、訴訟費、鑒定費、強(qiáng)制執(zhí)行費、公告費、律師費、公證費、提存費、由此而發(fā)生的差旅費用等等實現(xiàn)債權(quán)的費用)。
7.3.7 乙方應(yīng)保護(hù)甲方提供的文件、資料圖紙、數(shù)據(jù)、專利技術(shù)等，未經(jīng)甲方同意，乙方不得復(fù)制、泄露、擅自修改、傳送或向第三人轉(zhuǎn)讓或用于本合同外的項目;如發(fā)生上述情況，乙方應(yīng)負(fù)法律責(zé)任，甲方有權(quán)索賠。
八、合同爭議
本合同在履行過程中如發(fā)生爭議，甲、乙雙方友好協(xié)商解決。友好協(xié)商解決不成，雙方同意提交甲方公司住所所在地人民法院。
九、合同訂立時間： 年 月 日。
十、合同訂立地點： 。
十一、本合同雙方簽字蓋章后生效。
十二、本合同一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)二份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
勘察合同范本 篇3
發(fā)包人(甲方)：
承包人(乙方)：
甲方委托乙方承擔(dān) 任務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國合同法》及國家有關(guān)法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本工程的具體情況，為明確責(zé)任，協(xié)作配合，確保工程勘察質(zhì)量，經(jīng)甲方、乙方協(xié)商一致，簽訂本合同，共同遵守。
第一條 工程概況：
1.1 工程名稱：
1.2 工程建設(shè)地點：
1.3 工程規(guī)模、特征：
1.4 工程勘察任務(wù)委托文號、日期：
1.5 工程勘察任務(wù)(內(nèi)容)與技術(shù)要求：
1.6 承接方式
1.7 預(yù)計勘察工作量：
第二條 甲方應(yīng)及時向乙方提供下列文件資料，并對其準(zhǔn)確性、可靠性負(fù)責(zé)。
2.1 提供本工程批準(zhǔn)文件(復(fù)印件)，以及用地(附紅線范圍)許可等批件(復(fù)印件)。
2.2 提供工程勘察任務(wù)委托書、技術(shù)要求和工作范圍的地形圖、工程總平面布置圖。
2.3 提供勘察工作范圍：已有的技術(shù)資料及工程所需的坐標(biāo)與標(biāo)高資料。
2.4 甲方不能提供上述資料，由乙方自行收集的，甲方需向乙支付相應(yīng)費用。
第三條 乙方向甲方提交的勘察成果資料：12份，電子文檔2份。乙方向甲方提交勘察成果質(zhì)量負(fù)責(zé)。
第四條 工作周期、收費標(biāo)準(zhǔn)及付費方式
4.1 工作周期
4.1.1 簽定合同生效后5日內(nèi)提交所有勘察成果資料，由于甲方或乙的原因未能按期開工或提交成果資料時，按本合同第六條規(guī)定辦理。
4.1.2 勘察工作有效期限以甲方下達(dá)的開工通知書或合同規(guī)定的時間為準(zhǔn)，如遇特殊情況(設(shè)計變更、工作量變化、不可抗力影響以及非勘察人原因造成的停、窩工等)時，工期順延。
4.2 收費標(biāo)準(zhǔn)及付費方式
4.2.1勘察費合同價(暫定)人民幣 萬元，其中：
1)本次項目中標(biāo)價暫定按設(shè)計費的30%計取，即 萬元，最終結(jié)算價以審計部門審定價并根據(jù)國家發(fā)展計劃委員會、建設(shè)部頒布的《工程勘察設(shè)計收費管理規(guī)定》(計價格[20xx]10號)中規(guī)定的取費標(biāo)準(zhǔn)下浮20%計算。
2)以上費用均已包括投標(biāo)人支付本次招標(biāo)項目的建設(shè)工程交易服務(wù)費;完成本招標(biāo)項目勘察全過程的所有工作量和提供全套勘察文件的全部費用;為完成本招標(biāo)文件規(guī)定的義務(wù)，投標(biāo)人必須繳納的稅費、保險費及其它費用，和一切明示和暗示的風(fēng)險、義務(wù)、責(zé)任等。
4.2.2提交的勘察成果資料經(jīng)甲方認(rèn)定，結(jié)算書送造價部門審定后，甲方付至審定結(jié)算價的90%，剩余款項在工程結(jié)算審計后一次付清。
第五條 甲方、乙方責(zé)任
5.1 甲方責(zé)任
5.1.1 甲方委托任務(wù)時，必須以書面形式向乙方明確勘察任務(wù)及技術(shù)要求，并按第二條規(guī)定提供文件資料。
5.1.2 在勘察工作范圍內(nèi)，沒有資料、圖紙的地區(qū)(段)，發(fā)包人應(yīng)負(fù)責(zé)查清地下埋藏物，若因未提供上述資料、圖紙，或提供的資料圖紙不可靠、地下埋藏物不清，致使乙方在勘察工作過程中發(fā)生人身傷害或造成經(jīng)濟(jì)損失時，由發(fā)包人承擔(dān)民事責(zé)任。
5.1.3 甲方應(yīng)及時為乙方提供并解決勘察現(xiàn)場的工作條件和出現(xiàn)的問題(如：落實土地征用、青苗樹木賠償、拆除地上地下障礙物、處理施工擾民及影響施工正常進(jìn)行的有關(guān)問題、平整施工現(xiàn)場、修好通行道路、接通電源水源、挖好排水溝渠以及水上作業(yè)用船等)，并承擔(dān)其費用。
5.1.4 若勘察現(xiàn)場需要看守，特別是在有毒、有害等危險現(xiàn)場作業(yè)時，發(fā)包人應(yīng)派人負(fù)責(zé)安全保衛(wèi)工作，按國家有關(guān)規(guī)定，對從事危險作業(yè)的現(xiàn)場人員進(jìn)行保健防護(hù)，并承擔(dān)費用。
5.1.5 工程勘察前，若發(fā)包人負(fù)責(zé)提供材料的，應(yīng)根據(jù)乙方提出的工程用料計劃，按時提供各種材料及其產(chǎn)品合格證明，關(guān)承擔(dān)費用和運到現(xiàn)場，派人與乙方的人員一起驗收。
5.1.6 勘察過程中的任何變更，經(jīng)辦理正式變更手續(xù)后，甲方應(yīng)按實際發(fā)生的工作量支付勘察費。
5.1.7 由于甲方原因造成乙方停、窩工，乙方僅能得到工期順延的賠償;發(fā)包人若要求在合同規(guī)定時間內(nèi)提前完工(或提交勘察成果資料)時，發(fā)包人應(yīng)按每提前一天向勘察人支付 元計算加班費。
5.1.8 甲方按合同約定履行付款義務(wù)后，乙方提交的成果文件知識產(chǎn)權(quán)專屬甲方，乙方不再享有相關(guān)權(quán)利
5.1.9 本合同有關(guān)條款規(guī)定和補(bǔ)充協(xié)議中甲方應(yīng)負(fù)的其它責(zé)任。
5.2 乙方責(zé)任
5.2.1 乙方應(yīng)按國家技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和發(fā)包人的任務(wù)委托書及技術(shù)要求進(jìn)行工程勘察，按本合同規(guī)定的時間提交質(zhì)量合格的勘察成果資料，并對其負(fù)責(zé)，具體要求如下：
5.2.1 由于乙方提供的勘察成果資料質(zhì)量不合格，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)無償給予補(bǔ)充完善使其達(dá)到質(zhì)量合格;若乙方無力補(bǔ)充完善，需另委托其他單位時，乙方應(yīng)承
擔(dān)全部勘察費用;或因勘察質(zhì)量造成重大經(jīng)濟(jì)損失或工程事故時，乙方除應(yīng)負(fù)法律責(zé)任和免收直接受損失部分的勘察費外，并根據(jù)損失程度向甲方支付賠償金，賠償金由發(fā)包人、乙方商定為實際損失的 %。
5.2.3 在工程勘察前，提出勘察綱要，派人與甲方的人員一起驗收發(fā)包人提供的材料。
5.2.4 勘察過程中，根據(jù)工程的巖土工程條件(或工作現(xiàn)場地形地貌、地質(zhì)和水文地質(zhì)條件)及技術(shù)規(guī)范要求，向發(fā)包人提出增減工作量或修改勘察工作的意見，并辦理正式變更手續(xù)。
5.2.5 在現(xiàn)場工作的乙方人員，應(yīng)遵守發(fā)包人的安全保衛(wèi)及其它有關(guān)的規(guī)章制度，承擔(dān)其有關(guān)資料保密義務(wù)。
5.2.6 乙方工作人員必要的生產(chǎn)、生活條件相關(guān)費用由乙方自己承擔(dān)。
5.2.7 乙方需進(jìn)行后續(xù)施工現(xiàn)場配合服務(wù)，費用已包含在合同價中。
5.2.8 本合同有關(guān)條款規(guī)定和補(bǔ)充協(xié)議中乙方應(yīng)負(fù)的其它責(zé)任。
第六條 違約責(zé)任
6.1 由于乙方原因造成勘察成果資料質(zhì)量不合格，不能滿足技術(shù)要求時，其返工勘察費用由乙方承擔(dān)。
6.2 合同履行期間，由于工程停建而終止合同或甲方要求解除合同時，乙方未進(jìn)行勘察工作的，不退還甲方已付定金;已進(jìn)行勘察工作的，完成的工作量在50%以內(nèi)時，甲方應(yīng)向乙方支付暫定勘察費的50%，計 元;完成的工作量超過50%時，則應(yīng)向乙方支付暫定乙方100%的勘察費。
6.3 由于乙方原因未按合同規(guī)定時間(日期)提交勘察成果資料，每超過一日，應(yīng)減收勘察費千分之一。
6.4 本合同簽訂后，甲方不履行合同時，無權(quán)要求返還定金;乙方不履行合同時，雙倍返還定金。
第七條 本合同未盡事宜，經(jīng)甲方與乙方協(xié)商一致，簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等效力。
第八條 其它約定事項：
第九條 本合同發(fā)生爭議，甲方、乙方應(yīng)及時協(xié)商解決。協(xié)商或調(diào)解不成時，向有管轄的人民法院起訴。
第十條 本合同自甲方、乙方簽字蓋章后生效;按規(guī)定到建設(shè)行政主管部門規(guī)定的審查部門備案。甲方、乙方認(rèn)為必要時，到項目所在地工商行政管理部門申請鑒證。發(fā)包人、乙方履行完合同規(guī)定的義務(wù)后，本合同終止。
本合同一式__份，甲方__份、乙方__份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日