機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故處理索賠責(zé)任認(rèn)定書(shū)（通用3篇）

機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故處理索賠責(zé)任認(rèn)定書(shū) 篇1

　　事故時(shí)間___________________年______月______日______時(shí)______分

　　事故地點(diǎn)___________________

　　A姓名___________________駕駛證檔案編號(hào)或住址___________________電話(huà)___________________交通方式___________________車(chē)號(hào)________________保險(xiǎn)公司名稱(chēng)或保險(xiǎn)憑證號(hào)________________

　　B姓名___________________駕駛證檔案編號(hào)或住址___________________電話(huà)___________________交通方式___________________車(chē)號(hào)________________保險(xiǎn)公司名稱(chēng)或保險(xiǎn)憑證號(hào)________________

　　事故事實(shí)：

　　當(dāng)事人A由______向______行駛，當(dāng)事人B由______向______行駛。因當(dāng)事人A______有《通告》第八條第______項(xiàng)過(guò)錯(cuò)行為，當(dāng)事人B______有《通告》第八條第______項(xiàng)過(guò)錯(cuò)行為，造成A車(chē)_____________位置與B車(chē)________________位置接觸。

　　當(dāng)事人簽字：_______________A________________;B________________

　　賠償協(xié)議：_______________

　　1.當(dāng)事各方共同駕事故車(chē)輛到A方保險(xiǎn)公司辦理索賠手續(xù)。

　　2.當(dāng)事人A同意_______________日內(nèi)將當(dāng)事人B車(chē)修復(fù)。

　　3.當(dāng)事人A同意賠償當(dāng)事人B事故損失費(fèi)________________元(大寫(xiě));付款情況_____________。

　　當(dāng)事人簽字：_______________A________________;B________________。

　　說(shuō)明：

　　1.撤除現(xiàn)場(chǎng)前，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)首先填寫(xiě)事故事實(shí)一欄以上的部分。填寫(xiě)完畢后當(dāng)事人簽名確認(rèn)。

　　2.撤除現(xiàn)場(chǎng)后，協(xié)商賠償事宜。達(dá)成賠償協(xié)議后，當(dāng)事人簽名確認(rèn)。

　　3.當(dāng)事人對(duì)事故事實(shí)及成因有爭(zhēng)議不即行撤離現(xiàn)場(chǎng)，或者協(xié)商賠償事宜未達(dá)成協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)警等候處理。

　　4.當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或達(dá)成協(xié)議一方不履行的，另一方當(dāng)事人可持本《當(dāng)事人自行解決交通事故協(xié)議書(shū)》直接到人民法院提起民事訴訟。

　　以上就是交通事故處理索賠責(zé)任認(rèn)定書(shū)范文。

機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故處理索賠責(zé)任認(rèn)定書(shū) 篇2

　　交通事故傷殘?jiān)u定申請(qǐng)書(shū)

　　申請(qǐng)人：_________________姓名，性別*，年齡**歲，民族*族，單位*市*公司員工，地址*省*市*區(qū)*街委組，電話(huà)

　　被申請(qǐng)人：_________________姓名，性別*，年齡**歲，民族*族，單位*市*公司員工，地址*省*市*區(qū)*街委組，電話(huà)

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　道路交通事故傷殘等級(jí)評(píng)定

　　事實(shí)和理由

　　(簡(jiǎn)要事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò))：20*年**月**日時(shí)分，被申請(qǐng)人駕駛*A號(hào)*牌小汽車(chē)在國(guó)道線(xiàn)加*米處將申請(qǐng)人撞傷。經(jīng)*市交警支(大)隊(duì)調(diào)查，作出第號(hào)交通事故認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定被申請(qǐng)人負(fù)此起事故的全部責(zé)任。經(jīng)醫(yī)療(法醫(yī))機(jī)構(gòu)鑒定，申請(qǐng)人身體*部位造成傷，經(jīng)住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。申請(qǐng)人認(rèn)為交通事故造成申請(qǐng)人的人身?yè)p害已達(dá)傷殘程度。

　　根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)提出委托傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。并請(qǐng)向申請(qǐng)人介紹符合條件的評(píng)定機(jī)構(gòu)，供申請(qǐng)人選擇。

　　此致

　　交通警察大隊(duì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　附1、交通事故認(rèn)定書(shū)

機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故處理索賠責(zé)任認(rèn)定書(shū) 篇3

　　甲方(肇事方)：______________

　　乙方(受害方)：______________

　　丙方(受害方)：______________

　　丁方(保險(xiǎn)公司)：______________

　　一、交通事故基本情況

　　1、事故經(jīng)過(guò)：___________年_月_日，發(fā)生了______駕駛______車(chē)輛在________________路段和______駕駛______(車(chē)牌號(hào)為_(kāi)_____)相撞致________________的道路交通事故。后__________交警隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)處理，制作了事故現(xiàn)場(chǎng)圖，扣留了雙方車(chē)輛以備進(jìn)一步調(diào)查。

　　2、______交警隊(duì)對(duì)該事故的認(rèn)定情況：___________交警隊(duì)在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上，作出如下認(rèn)定。_______________違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第_____條第_____款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應(yīng)承擔(dān)此事故的主要責(zé)任;______違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第_____條第_____款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應(yīng)負(fù)此事故的次要責(zé)任;乘車(chē)人______無(wú)責(zé)任。

　　二、甲乙丙丁四方根據(jù)交警隊(duì)的事故認(rèn)定，在交警隊(duì)的主持下，按照互諒互讓的原則達(dá)成如下調(diào)解交通事故協(xié)議：

　　1、經(jīng)雙方確認(rèn)，本次事故造成雙方財(cái)產(chǎn)損失和人員傷殘所需費(fèi)用情況如下：

　　(1)甲方車(chē)輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)______元(人民幣，以下同);______受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)______元。

　　(2)乙方車(chē)輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)______元;______受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)______元。

　　(3)丙方(乘車(chē)人)______受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘賠償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)______元。

　　(4)以上費(fèi)用共計(jì)______元。

　　2、經(jīng)雙方協(xié)商，由甲方承擔(dān)上述費(fèi)用的60%，計(jì)______元;乙方承擔(dān)上述費(fèi)用的40%，計(jì)______元;甲方在扣除自身?yè)p失費(fèi)用外，尚需支付乙方______元;支付丙方______元。

　　3、丁方需承擔(dān)甲方所需賠付費(fèi)用的80%，承擔(dān)乙方所需賠付費(fèi)用費(fèi)用的75%，丁方照上述標(biāo)準(zhǔn)各自對(duì)甲乙雙方進(jìn)行賠付，并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。

　　4、以上費(fèi)用賠付和結(jié)算自本協(xié)議簽訂之日起即時(shí)結(jié)算付清。

　　5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險(xiǎn)賠付事宜，及時(shí)提供丁方所需要的交通事故認(rèn)定書(shū)、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票等資料。

　　5、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙丙三方的賠付責(zé)任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對(duì)其他任何一方提出增加賠付及其他要求。

　　6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進(jìn)一步惡化，治療費(fèi)用大大超過(guò)本協(xié)議預(yù)計(jì)，超出預(yù)計(jì)1萬(wàn)元以?xún)?nèi)，由傷者自行負(fù)責(zé)，1萬(wàn)元以上費(fèi)用由傷者出具省級(jí)醫(yī)院證明(包括醫(yī)療診斷書(shū)、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、傷殘鑒定報(bào)告等)及其他可證明該病情惡化是由該事故引發(fā)的證據(jù)，可另行找甲乙責(zé)任方賠付，由甲乙方按照本協(xié)議確定的賠付責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)(即甲方60%、乙方40%)分擔(dān)賠付。

　　三、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章之日起生效。

　　四、協(xié)議各方如在履行本協(xié)議中發(fā)生糾紛，可先協(xié)商，協(xié)商不成，可提交_____________仲裁委員會(huì)仲裁。

　　五、本交通事故協(xié)議書(shū)范文共四頁(yè)，一式五份，協(xié)議各方各一份，_______________交警隊(duì)一份存檔備查。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

　　丙方：_______________丁方(公章)：_______________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

　　以上是我對(duì)交通事故處理協(xié)議書(shū)怎么寫(xiě)的問(wèn)題答復(fù)，希望對(duì)你有幫助。