擔(dān)保申請書范文（精選17篇）
擔(dān)保申請書范文 篇1
擔(dān)保申請人：
法定代表人：
申請日期： 擔(dān)保申請書 年 月 日 (公章) (簽章) 恩施州農(nóng)發(fā)信用擔(dān)保股份有限公司： 我公司擬從 銀行湖北省分行 支行貸款人民幣 萬元，現(xiàn)特
申請貴公司為我公司提供貸款擔(dān)保。 我公司保證以下所填寫的內(nèi)容以及所提交的申請材料真實、完整、準(zhǔn)確、合法、有效。
如有不實，我公司及法定代表人將承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。 擔(dān)保申請人： (章) 法定代表人： 年 月 日 第一部分 情況介紹
一、
基本情況一覽表: ※
二、 資金需求情況說明: ※ 三、 還款來源與計劃: ※ 四、 歷史沿革: ※
五、 主要負(fù)責(zé)人個人簡介: ※ 1、法定代表人個人簡介: 2、總經(jīng)理個人簡介： 3、財
務(wù)經(jīng)理個人簡介：
六、 法定代表人及總經(jīng)理親屬在公司任職情況說明： 七、 公司股權(quán)結(jié)構(gòu)(前十大股東)：
※ 注：上市公司須填寫股權(quán)性質(zhì)(國有股、法人股、流通股)
八、 公司股權(quán)質(zhì)押情況說明：
九、 公司對外投資情況說明(包括長期投資、短期投資) 十、 公司貸款情況說明： 十一、 公司對外擔(dān)保情況說明: 十二、 人員結(jié)構(gòu): ※
1、董事長、總經(jīng)理、財務(wù)總監(jiān)從事本行業(yè)工作年限: 2、工作人員從事本行業(yè)工作平均
年限： 十三、 產(chǎn)品種類及技術(shù)水平介紹(主營產(chǎn)品)： ※ 技術(shù)情況說明：
十四、 主營產(chǎn)品經(jīng)營模式及結(jié)算方式介紹: ※ 十五、 其它產(chǎn)品經(jīng)營模式及結(jié)算方式
介紹:
十六、 原材料來源說明、原材料價格波動情況說明:
擔(dān)保申請書范文 篇2
擔(dān)保申請人：
法定代表人：
申請日期：
擔(dān)保申請書 年 月 日 (公章) (簽章)
恩施州農(nóng)發(fā)信用擔(dān)保股份有限公司 擔(dān)保申請書 恩施州農(nóng)發(fā)信用擔(dān)保股份有限公司：
我公司擬從 銀行湖北省分行 支行貸款人民幣 萬元，現(xiàn)特申請貴公司為我公司提供貸款擔(dān)保。
我公司保證以下所填寫的內(nèi)容以及所提交的申請材料真實、完整、準(zhǔn)確、合法、有效。如有不實，我公司及法定代表人將承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。
擔(dān)保申請人： (章)
法定代表人：
年 月 日
擔(dān)保申請書范文 篇3
中國工商銀行股份有限公司北京新街口支行：
根據(jù)下述 (1) ，
(1)我公司與科視數(shù)字投影系統(tǒng)(上海)有限公司 簽訂的編號為 / 的 供貨 合同，
(2) / 項目招投標(biāo)活動，
我公司特請貴行開立保函/備用信用證，其主要條款如下：
1、擔(dān)保種類： 付款保函
2、擔(dān)保受益人：科視數(shù)字投影系統(tǒng)(上海)有限公司上海市長寧區(qū)遵義南路88號協(xié)泰中心大廈1109室(全稱及詳細(xì)地址)
3、擔(dān)保幣種及金額：人民幣肆佰肆拾萬零貳仟伍佰元整(大寫)
4、擔(dān)保有效期： 自保函開立之日起至 年 月 日止
5、付款條件：依據(jù)甲方與擔(dān)保受益人簽訂的《科視供貨協(xié)議》第7條約定，具體約定條款如下：
5.1 產(chǎn)品貨款的支付應(yīng)依據(jù)《科視供貨協(xié)議》第7條的支付條款。不論是否存在供方對任何產(chǎn)品訂單的任何接受，供方不應(yīng)承擔(dān)向買方裝運、發(fā)送該等產(chǎn)品的義務(wù)，除非且直至買方已按照《科視供貨協(xié)議》第7條的規(guī)定安排開具了涵蓋該等產(chǎn)品全部購買價格的一份不可撤銷的信用證和一份不可撤銷的備用信用證。
5.2 產(chǎn)品應(yīng)付款總額百分之五十(50%)的款項應(yīng)以不可撤銷的(幣種為人民幣的)國內(nèi)信用證的方式以人民幣向供方支付，條件是提示付款可在裝運該等產(chǎn)品之時做出且須在供方開具增值稅專用發(fā)票之日起六(6)個月時可付，并且該信用證應(yīng)在形式和實質(zhì)上可令供方合理接受。
5.3 產(chǎn)品應(yīng)付款總額其余百分之五十(50%)的款項應(yīng)在供方開具增值稅專用發(fā)票之日起的十二(12)個月支付，且該款項應(yīng)被一不可撤銷的(幣種為人民幣的)在形式和實質(zhì)上令供方合理接受的備用國內(nèi)信用證予以支持和證明。
5.4為符合《科視供貨協(xié)議》第7條的要求，買方應(yīng)及時開立該等國內(nèi)信用證和備用國內(nèi)信用證。每一份該等信用證及備用信用證應(yīng)由令供方合理接受的中國四大國有銀行(即：中國工商銀行、中國建設(shè)銀行、中國農(nóng)業(yè)銀行和中國銀行)出具，且應(yīng)在形式和實質(zhì)上令供方合理接受。不論本協(xié)議有任何相反規(guī)定，也不論是否存在供方對任何產(chǎn)品購買訂單的接受，除非且直至《科視供貨協(xié)議》項下第7a條，7b條，7c條和7d條有關(guān)信用證和備用信用證的要求得到滿足，供方將無義務(wù)裝運發(fā)送本協(xié)議項下的任何產(chǎn)品。與出具任何該等信用證或備用信用證有關(guān)的所有費用和支出應(yīng)由買方承擔(dān)。
5.5 就任何產(chǎn)品及向買方裝運發(fā)貨該產(chǎn)品，供方應(yīng)在《科視供貨協(xié)議》第7a條，7b條，7c條及7d條有關(guān)信用證要求得以遵循時，向買方出具正式及合法的增值稅專用發(fā)票。
5.6雙方就《科視供貨協(xié)議》7b條，7c條的內(nèi)容臨時更改為：
b. 產(chǎn)品應(yīng)付款總額百分之二十五(25%)的款項應(yīng)以T/T(電匯)的方式以人民幣向供方支付，條件是供方出具有效的貨物到港文件。產(chǎn)品應(yīng)付款總額百分之二十五(25%)的款項應(yīng)以不可撤銷的(幣種為人民幣的)國內(nèi)信用證的方式以人民幣向供方支付，條件是提示支付可在裝運該等產(chǎn)品之時做出須在供方開具增值稅專用發(fā)票之日起六(6)個月時可付，并且該信用證應(yīng)在形式和實質(zhì)上令供方可以接受。
c.產(chǎn)品應(yīng)付款總額其余百分之五十(50%)的款項應(yīng)在供方開具增值稅專用發(fā)票之日起十二(12)個月時可付，且該款項應(yīng)被一不可撤銷的(幣種為人民幣的)在形式和實質(zhì)上令供方合理接受的備用信用證予以支持和證明。
此種付款方式從訂單號WOFE-CO20xx-059-TA(10)的銷售訂單開始執(zhí)行。本協(xié)議于20xx年3月9日簽署并生效，以昭信守。
6、其他條款：
我公司在此承諾：同意按照貴行的要求辦理有關(guān)手續(xù)。
申請人：
北京時代今典傳媒科技有限公司(公章)
法定代表人/授權(quán)代理人：
地址：北京市海淀區(qū)文慧園北路9號今典花園9號樓2層
電話：-220
年 月 日
擔(dān)保申請書范文 篇4
企業(yè)名稱：_________________________________(公章)
企業(yè)法定代表人：___________________________(簽章)
填報日期：________年_____月_____日
廈門市育成科技擔(dān)保有限公司制
填表說明
1、申報書填寫須按規(guī)定格式和內(nèi)容用鋼筆填寫或排版打印。
2、加蓋公章，同時附相應(yīng)的附件。
3、本申請書是企業(yè)申請為其項目貸款提供擔(dān)保的重要文字依據(jù)，各項內(nèi)容務(wù)必如實填寫，文字?jǐn)⑹龊蛿?shù)據(jù)都應(yīng)確切、可靠。
4、各項欄目不得空缺，無此項內(nèi)容時填“無”。數(shù)據(jù)一律取兩位小數(shù)。
5、“企業(yè)名稱”需填寫全稱，“項目名稱”一般為產(chǎn)品名稱，要簡潔、明確，字?jǐn)?shù)限定在20個漢字以內(nèi)。
6、信用等級：指廈門市金融評信公司或各家銀行為本企業(yè)評定的信用等級。
7、各項目的生產(chǎn)必須符合本行業(yè)的管理政策，對于需要行業(yè)主管部門批準(zhǔn)才能生產(chǎn)和銷售的產(chǎn)品，如醫(yī)藥、肥料、食品等項目，上報時應(yīng)提交必要的許可證或檢測證明文件。
廈門市育成科技擔(dān)保有限公司：
本公司擬向 銀行申請貸款，有關(guān)貸款情況等詳見下述文件，懇請貴公司能予支持提供擔(dān)保為盼。
特此申請!
申請單位：
法定代表人：
年 月 日
擔(dān)保申請書范文 篇5
編號：___________
擔(dān) 保 申 請 書
單位名稱： (公章)
法定代表人：(簽章)
填報日期： 日
東至縣中信擔(dān)保有限責(zé)任公司制
一、單位情況
1、基本信息
2、資產(chǎn)經(jīng)營狀況(期末時間以本次填表時間為準(zhǔn))
3、本年及下年的財務(wù)狀況預(yù)測：
4、主營產(chǎn)品(服務(wù))的市場優(yōu)勢及供產(chǎn)銷情況
5、管理情況及管理團(tuán)隊論述
二、資金需求及用款、還款情況：
三、反擔(dān)保措施(本次的貸款可以提供的單位、個人資產(chǎn)抵押、質(zhì)押、保證等措施;對外已提供
擔(dān)保的金額、期限、擔(dān)保方式等情況)
四、未來發(fā)展規(guī)劃、盈利預(yù)測及與擔(dān)保公司合作計劃和建議
截至20 年 月 日 其他應(yīng)收款明細(xì)表
截至20 年 月 日 應(yīng)收賬款賬齡明細(xì)表
截至20 年 月 日 主要固定資產(chǎn)明細(xì)表
擔(dān)保申請書范文 篇6
恩施州農(nóng)發(fā)信用擔(dān)保股份有限公司 擔(dān)保申請書 恩施州農(nóng)發(fā)信用擔(dān)保股份有限公司：
我公司擬從 銀行湖北省分行 支行貸款人民幣 萬元，現(xiàn)特申請貴公司為我公司提供貸款擔(dān)保。
我公司保證以下所填寫的內(nèi)容以及所提交的申請材料真實、完整、準(zhǔn)確、合法、有效。如有不實，我公司及法定代表人將承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。
擔(dān)保申請人： (章)
法定代表人：
年 月 日
擔(dān)保申請書范文 篇7
解除財產(chǎn)保全申請書
申請人: *有限公司
住所：
法定代表人：，公司董事長
被申請人：
住所：
法定代表人：，公司董事長 請求事項：
申請解除對被申請人銀行賬戶的查封。
事實和理由：
申請人與被申請人買賣合同糾紛一案，貴院受理后，對被申請人的銀行賬戶進(jìn)行了查封保全。
現(xiàn)在，申請人與被申請人已達(dá)成了初步和解，因此，申請人提出解除對被申請人銀行賬戶的查封。此致 *人民法院
申請人：
年 月 日
擔(dān)保申請書范文 篇8
承 諾 與 聲 明 函
中國投資擔(dān)保有限公司：
我公司因 申請貴方為我公司提供擔(dān)保，為保障雙方合作順利，我公司做出如下聲明與承諾：
1、我公司是根據(jù)中國法律依法注冊登記并合法存續(xù)的具有法人地位的企業(yè)法人，依法獨立開展經(jīng)營活動，并以全部資產(chǎn)獨立對外承擔(dān)民事責(zé)任。
2、我公司申請貴方提供擔(dān)保已經(jīng)公司章程規(guī)定的具有相應(yīng)批準(zhǔn)權(quán)限的機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，并取得了出具、簽署雙方合作中所需法律文件的相應(yīng)授權(quán)。
3、我公司對貴方所做的所有陳述、已向貴方提供的所有文件和材料，均真實、合法、有效、完整、準(zhǔn)確。
4、如我公司發(fā)生下述可能影響貴我雙方合作的重大事項，應(yīng)及時向貴方通報。包括但不限于：
(1)發(fā)生或可能發(fā)生分立、兼并、收購、股份制改造、中外合資、合作或其他財產(chǎn)重組情形;實行或可能實行承包、聯(lián)營、租賃經(jīng)營等;
(2)發(fā)生或可能發(fā)生終止經(jīng)營、清算、申請解散、被撤銷、被責(zé)令關(guān)閉、被行政管理機(jī)關(guān)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)處罰等事宜;
(3)發(fā)生或可能發(fā)生超過注冊資本20%的重大資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、處置、舉借新債、為除貴公司以外的任何第三人提供擔(dān)保等;
(4)已發(fā)生或可能發(fā)生的與我公司有關(guān)的訴訟(包括仲裁、被申請強(qiáng)制執(zhí)行)、資產(chǎn)被查封、凍結(jié)、扣押或被采取其它強(qiáng)制措施等情形;
(5)出現(xiàn)喪失或可能喪失履行債務(wù)能力的其它情形;
(6)其他可能影響雙方合作的事項。
誠實信用是貴我雙方合作的基礎(chǔ)。我公司聲明，上述承諾與聲明的事項如有虛假、隱瞞或被違反，我公司愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
(蓋章)
年 月 日
擔(dān)保申請書范文 篇9
寶雞市金臺區(qū)小額貸款擔(dān)保中心：
寶雞市科興藥業(yè)有限公司是一家集中藥材和中藥種子研發(fā)、種植、生產(chǎn)、加工和銷售為一體的民營科技型企業(yè)。公司成立于20xx年12月，注冊資本1000萬元人民幣。職工人數(shù)92人，其中，中高級職稱和大專以上學(xué)歷人數(shù)38人。公司現(xiàn)有中藥飲片生產(chǎn)線2條，年加工各種中藥飲片800多種約3000噸。九年來，經(jīng)過科興人不懈的努力，公司于20xx年通過了“國家食品藥品監(jiān)督管理局GMP認(rèn)證”，近兩年先后被評為“金臺區(qū)民營科技型企業(yè)”、“寶雞市創(chuàng)業(yè)就業(yè)示范企業(yè)”“寶雞市農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化重點龍頭企業(yè)”“陜西省農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化重點龍頭企業(yè)”。
為開發(fā)新產(chǎn)品、提高產(chǎn)品質(zhì)量、增強(qiáng)企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益和社會效應(yīng)，促進(jìn)我市乃至西北地區(qū)中藥市場的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展。20xx年7月至20xx年1月，公司對原有中藥飲片生產(chǎn)線進(jìn)行了升級改造，投資1565萬元改造原有生產(chǎn)車間、原料庫房和成品庫房并添置了相應(yīng)的生產(chǎn)設(shè)備、檢驗設(shè)備和配套設(shè)施。改造后，生產(chǎn)能力由原來的年加工原藥1600噸增加到3000噸。
為此，公司今年新吸納農(nóng)村剩余勞動力15名，招聘應(yīng)往屆大專院校畢業(yè)生11名，以滿足生產(chǎn)能力大幅提高后的生產(chǎn)經(jīng)營之需要。然而，近幾個月以來原材料價格大幅增加，同時伴隨著銷售額的大幅增長，企業(yè)應(yīng)收賬款數(shù)額也增加較快，雖然公司想盡辦法進(jìn)行催收，但收效甚微。目前，流動資金周轉(zhuǎn)日益捉襟見肘。經(jīng)公司董事會研究，決定向長安銀行金臺支行申請流動資金貼息貸款50萬元。
根據(jù)寶雞市小額擔(dān)保貸款相關(guān)政策規(guī)定，我公司此次予借50萬元流動資金貸款完全符合“寶雞市小額擔(dān)保貸款”的申請標(biāo)準(zhǔn)和擔(dān)保范圍。為緩解公司目前的資金壓力，現(xiàn)特向貴局提出貸款擔(dān)保申請。請予審批!
寶雞市科興藥業(yè)有限公司
xx年x月x日
擔(dān)保申請書范文 篇10
貸款擔(dān)保申請書
xx市x有限公司申請由：xx市x有限公司為我公司提供貸款擔(dān)保。
理由是：該公司是xx市關(guān)聯(lián)企業(yè)，且是x公司銷售商品的生產(chǎn)商，有值價150多萬元的生產(chǎn)機(jī)器設(shè)備，該公司目前營運能力一切正常，具備還款能力。擔(dān)保金額為人民幣：100萬元。期限為一年。貸款用于企業(yè)購買原材料。
還款來源為企業(yè)自有資金。該公司本年度的生產(chǎn)訂單已滿，企業(yè)一切運作正常具備還款能力。
xx市x公司目前的銷售毛利為30%左右，具備反擔(dān)保的能力。
申請人：x市x有限公司
20xx年10月28日
擔(dān)保申請書范文 篇11
小額貸款擔(dān)保申請書
市金鳳區(qū)勞動就業(yè)服務(wù)局：
小額擔(dān)保貸款服務(wù)中心：我叫 ，男，現(xiàn)年33歲，現(xiàn)住301室，家中有3人，我、妻子和女兒。20 年下崗一直在外打工，打工以來，家庭經(jīng)濟(jì)明顯拮據(jù)。于20xx年8月接手經(jīng)營，地址：銀川市，經(jīng)營范圍：等。
自接手經(jīng)營以來，遵紀(jì)守法、經(jīng)營狀況尚有小利，維持家庭生活基本支出。并帶動再就業(yè)人員3名，我()下崗失業(yè)人員(失業(yè)證號碼：)、兩個店員均為區(qū)的失業(yè)人員：(失業(yè)證號碼：)、(失業(yè)證號碼：)。
現(xiàn)因擴(kuò)大經(jīng)營，由于資金困難，故申請小額擔(dān)保貸款伍萬元，保證2年時間歸還。請貴局(中心)給予解決為盼!
申請人：
聯(lián)系電話：
20xx年x月x日
擔(dān)保申請書范文 篇12
委托擔(dān)保申請書
申請人 于 年 月 日向 銀行申請借款 萬元，期限 年，同時向廣西中小企業(yè)信用擔(dān)保有限公司提出為此次借款提供擔(dān)保的申請。申請人法定代表人及財務(wù)負(fù)責(zé)人保證對提供給廣西中小企業(yè)信用擔(dān)保有限公司資料的真實性負(fù)責(zé)。
法定代表人：
財務(wù)負(fù)責(zé)人：
年 月 日
擔(dān)保申請書范文 篇13
企業(yè)名稱：
申請日期： 年 月 日
一、 申請擔(dān)保貸款情況
二、 擬貸款銀行意見
三、 市信保中心意見
申請擔(dān)保企業(yè)需提供以下文件
1、具體經(jīng)辦人受權(quán)委托書及身份證復(fù)印件;
2、企業(yè)近期財務(wù)報表;
3、借款申請(復(fù)印件);
4、評定資信等級所需要的材料。
擔(dān)保申請書范文 篇14
尊敬的 ：
您好，我是x員工，我x年xx月份進(jìn)入鐵福來，三年來，我在公司濃厚的企業(yè)文化的熏陶下、在各位領(lǐng)導(dǎo)的引導(dǎo)下、在各位鐵福來家人的關(guān)心和支持下，我不斷改善自身缺點、學(xué)習(xí)鉆研業(yè)務(wù)知識，讓我從一個少不更事的少年成長為現(xiàn)在的業(yè)務(wù)精英。讓我深深感覺到不只是我工作的企業(yè)，更是我終身學(xué)習(xí)的學(xué)校，我也早已把鐵福來當(dāng)成自己的家。謝謝各位無私幫助!
緣分來的太突然，一切沒有任何前奏。今年初出在親戚的介紹下我與同鄉(xiāng)一位姑娘認(rèn)識，經(jīng)過幾次接觸和了解，我們彼此都有了相見恨晚的感覺，我們也在近期在兩家人的安排下訂了親，婚期也將至。
然而，婚姻是美好的，也需要我來面對結(jié)婚前的現(xiàn)實。我從小成長在一個單親家庭，我的父親靠著家里的幾畝薄田獨自將我撫養(yǎng)長大，去年，父親又在朋友、親戚那里借了xx萬元在家中蓋起了新房，看著父親辛勞的面孔，我不想讓他再為我的婚事再操更多的心，不想讓他那兩鬢斑白的頭發(fā)再增添幾根銀絲。
故此，我想向公司借款xx萬元，盡我所能減輕父親的負(fù)擔(dān)，也讓我的婚姻有一個美好的開始，懇請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!公司以后每月在我的工資中扣除x元，作為每月的還款額。
擔(dān)保申請書范文 篇15
申 請 書
x人民法院：
申請人于x年xx月x日向法院提出申請，要求查封被告在所有的%的股權(quán)，擔(dān)保人用其所有的坐落于建筑面積x平方米的住宅(房產(chǎn)證號為：號)一戶及坐落于x平方米的住宅(房產(chǎn)證號：號)一戶為申請人提供擔(dān)保。
現(xiàn)原告訴被告、被告民間借貸糾紛一案已審結(jié)完畢，特申請法院對擔(dān)保人所有的坐落于建筑面積x平方米的住宅(房產(chǎn)證號為：)及坐落于建筑面積x平方米的住宅(房產(chǎn)證號：號)解除查封。如本院未及時解除查封給申請人造成的一切損失承擔(dān)賠償責(zé)任。
申請人：
x年x月x日
擔(dān)保申請書范文 篇16
解除財產(chǎn)保全申請書
申請人：
被申請人：
請求事項：
一、解除被申請人名下位于上海市 房屋查封凍結(jié)。 事實和理由：
申請人與被申請人民間借貸糾紛一案，貴院受理后，接受申請人的財產(chǎn)保全申請，依法裁定查封 。現(xiàn)因申請人與被申請人在貴院調(diào)解下達(dá)成民事調(diào)解書【(20xx)閔民一(民)初字第 號】，特申請貴院解除被申請人財產(chǎn)的查封凍結(jié)，請予準(zhǔn)許。
此致
上海市閔行區(qū)人民法院
申請人：
日期
擔(dān)保申請書范文 篇17
委托擔(dān)保申請書
擔(dān)保有限責(zé)任公司：
因項目資金周轉(zhuǎn)需要，我單位擬向 支行(以下簡稱貸款銀行)申請金額人民幣(大寫) 萬元借款，用于 期限 個月。貸款銀行要求就該借款提供第三方保證，為此，我單位特向貴公司申請?zhí)峁┙痤~人民幣(大寫) 萬元的借款擔(dān)保。
我單位提交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、公司章程、驗資報告、貸款證復(fù)印件、企業(yè)簡介與產(chǎn)品/項目介紹、已審計的上年度財務(wù)報表、上月財務(wù)報表等資料供貴公司初審，初審合格后按貴公司要求提供齊備的資料，申請并接受貴公司對擔(dān)保的詳細(xì)調(diào)查評審,同時保證所提交的資料真實、完整、合法、有效。
我單位承諾：貴公司為我方提供融資擔(dān)保，我方相應(yīng)提供公司主要負(fù)責(zé)人連帶責(zé)任保證，一定比例的保證金，不動產(chǎn)抵押、動產(chǎn)抵押、動產(chǎn)質(zhì)押、權(quán)利質(zhì)押、企業(yè)或個人保證等一項或多項合法有效反擔(dān)保,同意按貴公司的要求辦理有關(guān)手續(xù)和支付相關(guān)費用，并保證按合同約定使用擔(dān)保借款，及時清償借款本金與利息。
申請單位(公章)：
法定代表人(簽章)：
年 月 日