意外保險申請書（通用2篇）
意外保險申請書 篇1
身故殘疾重大疾病其它
若是，請具體說明：
關(guān)系
□父母/子女□監(jiān)護(hù)人
1.本人保證在理賠申請書上所填寫內(nèi)容詳盡確實；
2.本人同意任何單位或個人均可向中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料（包括病歷、帳單、司法證明資料等）；
3.本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果；
4.本人同意承擔(dān)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任；
5.本人所提供的全部個人資料，僅限于平安集團(tuán)（指中國平安保險（集團(tuán)）股份有限公司及其直接或間接控股的公司）及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務(wù)及推薦產(chǎn)品之用。平安集團(tuán)及必要的第三方對本人的個人信息負(fù)有保密義務(wù)。
申請人簽字：
________年____月____日
投保單位蓋章：________年____月____日
意外保險申請書 篇2
甲方：_________
乙方：_________
乙方是我國國內(nèi)規(guī)模大、以旅游涉外飯店為主體，依照國際標(biāo)準(zhǔn)為海內(nèi)外客商提供高水準(zhǔn)商務(wù)旅游服務(wù)的大型現(xiàn)代化旅游顧問公司，為了提高其在同業(yè)中的競爭力，體現(xiàn)乙方完善的服務(wù)體系和人性化經(jīng)營理念，甲方為乙方的會員客戶依據(jù)其積分提供相應(yīng)的交通意外_____，經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂此協(xié)議。具體內(nèi)容如下：
第一條 合作方式
乙方作為投保人為其優(yōu)質(zhì)客戶投保甲方《_________人身意外傷害_____條款》（中國_____監(jiān)督管理委員會_________年_________月核準(zhǔn)）。
優(yōu)質(zhì)客戶是指一年之內(nèi)累計積分達(dá)到_________分的客戶。
第二條 承保方案
1.保額：RMB_________元（綜合）。（未成年被_____人的身故保額以中國保監(jiān)會的規(guī)定為準(zhǔn)）
2.保費：RMB_________元/份。
3._____期間：1年。
4.每一被_____人限投一份本_____，超出部分，甲方不承擔(dān)_____責(zé)任。
5.在一個_____期間內(nèi)，客戶增加的積分每達(dá)到_________分，乙方為其繼續(xù)投保下一個年度本_____1份。
第三條 承保流程
1.乙方隨時整理其客戶資源，收集客戶資料，寄送_____確認(rèn)書。
2.每月20日乙方向甲方提供加蓋公章的優(yōu)質(zhì)客戶人名清單（附件1）打印稿及電子版各一份及_____確認(rèn)書（附件2）和團(tuán)體投保單，同時繳納保費。
3.甲方按照乙方提供的投保資料制作團(tuán)體_____單及出具_(dá)____卡，交由乙方寄發(fā)被_____人。
4.每一期被_____人的起保日期相同，甲方于收齊投保資料和保費的次月1日起承擔(dān)_____責(zé)任。
5.被_____人出險后5日內(nèi)，由被_____人或受益人通知甲方（24小時熱線電話_________），申請理賠。具體參見《_________人身意外傷害_____條款》（附件3）。
第四條 _____確認(rèn)書須由被_____人填寫并在被_____人簽字欄簽字（未成年人由法定監(jiān)護(hù)人代為簽字）。
第五條 在本協(xié)議書簽字并蓋章生效后，如雙方的任何一方有終止本協(xié)議書的要求，應(yīng)提前一個月書面通知對方，經(jīng)雙方協(xié)商同意后終止。
第六條 如乙方提供的客戶投保資料與實際情況不符，甲方不承擔(dān)相應(yīng)的_____責(zé)任，引起的后果由乙方承擔(dān)。
第七條 本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。
第八條 本協(xié)議自甲、乙雙方簽字蓋章的次日零時起生效。
第九條 本協(xié)議未盡事宜，以《_________人身意外傷害_____條款》為準(zhǔn)。
甲方代表（簽章）：_____ 乙方代表（簽章）：_____
_________年____月____日 _________年____月____日
附件一：被_____人人名清單
序號
姓名
身份證號
受益人
與被_____人關(guān)系
_____卡號
01
02
03
04
注意：
1. 本人名清單所填選項必須與被_____人有效身份證件記錄一致，如有差錯，＿＿將不負(fù)責(zé)理賠。
2. 受益人如不填視為法定繼承人。
附件二：_____確認(rèn)單
尊敬的客戶：
請您詳細(xì)填寫以下表格，并于兩周內(nèi)寄回我公司，我們將把＿＿卡發(fā)送給您。
祝您平安，健康，快樂！
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會員姓名
身份證號
卡 號
通信地址
_____金額
A：汽車人身意外保障--保額：＿萬
B：火車，輪船人身意外保障--保額：＿萬
C：航空人身意外保障（包括國際、國內(nèi)航班）-- 保額：＿萬
_____期間
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身故受益人
□ 如不填視為法定繼承人
與被_____人關(guān)系
被_____人簽字
郵寄地址：
聯(lián)系電話：
附件三：人身意外傷害_____條款（中國_____監(jiān)督管理委員會_________年11月核準(zhǔn)） 第一條 _____合同構(gòu)成
本_____合同（以下簡稱本合同）由_____單和其他_____憑證及所附條款、投保單、與本合同有關(guān)的投保文件、聲明、批注、附貼批單及其他書面協(xié)議構(gòu)成。
第二條 _____責(zé)任
一、在_____期間內(nèi)，_____人對被_____人遭遇的以下3類風(fēng)險承擔(dān)_____責(zé)任：A類：被_____人以乘客身份乘坐商業(yè)運營的汽車，自進(jìn)入汽車車廂起至抵達(dá)目的地走出汽車車廂止，因遭受意外傷害導(dǎo)致的身故或殘疾；B類：被_____人以乘客身份乘坐商業(yè)運營的火車、輪船，自進(jìn)入火車車廂或踏上輪船甲板起至抵達(dá)目的地走出火車車廂或離開輪船止，因遭受意外傷害導(dǎo)致的身故或殘疾；C類：被_____人以乘客身份乘坐商業(yè)運營的民航班機(jī)，自踏入民航班機(jī)的艙門起至抵達(dá)目的地走出民航班機(jī)的艙門止，因遭受意外傷害導(dǎo)致的身故或殘疾。
二、被_____人在_____期間內(nèi)遭遇以上3類風(fēng)險的，_____人按下列規(guī)定給付_____金：
（一）身故_____金：被_____人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故的，_____人按該類風(fēng)險所對應(yīng)的_____金額給付身故_____金。
（二）殘疾_____金：被_____人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致殘疾的，_____人按該類風(fēng)險所對應(yīng)的_____金額及該項身體殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾_____金。如自意外傷害發(fā)生之日起第180日時治療仍未結(jié)束，按第180日時的身體情況進(jìn)行鑒定，并據(jù)此給付殘疾_____金。被_____人因同一意外傷害造成兩項及以上身體殘疾時，_____人給付對應(yīng)各項殘疾_____金之和。但不同殘疾項目屬于同一手或同一足時，_____人僅給付其中一項殘疾_____金；如殘疾項目所對應(yīng)的給付比例不同時，_____人給付其中比例較高一項的殘疾_____金。
第三條 責(zé)任免除
因下列情形之一，造成被_____人身故或殘疾的，_____人不負(fù)給付_____金責(zé)任：
一、投保人、受益人對被_____人的故意殺害或傷害；
二、被_____人違法、故意犯罪或拒捕；
三、被_____人違反承運人關(guān)于安全乘坐的規(guī)定；
四、被_____人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；
五、被_____人受酒精、毒品、管制藥品的影響；
六、被_____人流產(chǎn)、分娩；
七、被_____人精神錯亂或精神失常；
八、被_____人因檢查、麻醉、手術(shù)治療、藥物治療而導(dǎo)致的醫(yī)療意外；
九、被_____人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；
十、被_____人受細(xì)菌、_____等微生物及寄生蟲感染，或被_____人中暑；
十一、被_____人患有艾滋病或感染艾滋病_____（HIV呈陽性）期間；
十二、被_____人因疾病身故；
十三、被_____人因意外傷害、自然災(zāi)害事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；
十四、戰(zhàn)爭、軍事行動、_____或武裝_____；
十五、核爆炸、核輻射或核污染。
如發(fā)生以上情形，導(dǎo)致被_____人身故，_____人對該被_____人的_____責(zé)任終止，并按約定退還未滿期_____費。
第四條 _____期間
本合同_____期間為一年，_____人同意承保后，_____期間自_____人收到_____費的次日零時開始，至約定的終止日24時止。_____人簽發(fā)_____單作為_____憑證。
第五條 _____金額和_____費
一、本合同_____金額按份計算，每份_____的3類風(fēng)險累計_____金額為人民幣80000元，其中：A類風(fēng)險：人民幣10000元；B類風(fēng)險：人民幣_________0元；C類風(fēng)險：人民幣50000元。
二、每一被_____人無論持有幾份本_____，_____人對其承擔(dān)的_____金給付責(zé)任以_____人有關(guān)規(guī)定為限，對超過限額的部分_____人不予負(fù)責(zé)。_____金額一經(jīng)確定，中途不得變更。
三、投保人應(yīng)于投保時一次繳納全部_____費。
第六條 如實告知
訂立本合同時，_____人應(yīng)向投保人明確說明_____條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并有權(quán)就投保人、被_____人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人、被_____人應(yīng)當(dāng)如實告知。
如投保人、被_____人故意不履行如實告知義務(wù)，_____人有權(quán)解除本合同，并對于本合同解除前發(fā)生的_____事故，不負(fù)給付_____金的責(zé)任，不退還_____費。
投保人、被_____人因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響_____人決定是否同意承�；蛱岣達(dá)____費率的，_____人有權(quán)解除本合同；對_____事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本合同解除前發(fā)生的_____事故，_____人不負(fù)給付_____金的責(zé)任，但按約定退還未滿期_____費。
第七條 受益人的指定和變更
一、被_____人或者投保人可指定一人或數(shù)人為身故_____金受益人，受益人為數(shù)人時，應(yīng)確定受益順序或受益份額。未指定受益人的，_____金作為被_____人的遺產(chǎn)，由_____人依法向被_____人的繼承人履行給付_____金的義務(wù)。
二、被_____人或者投保人變更身故_____金受益人時，應(yīng)以書面形式通知_____人，并由_____人在_____單上予以批注。投保人在指定和變更身故_____金受益人時，須經(jīng)被_____人書面同意。
三、殘疾_____金的受益人為被_____人本人，_____人不受理其他指定或變更。
四、受益人先于被_____人身故，或受益人放棄受益權(quán)的：
（一）若_____合同中未列明其他受益人，按未指定受益人的情形處理；
�。ǘ┤鬫____合同中列明有其他受益人，按下列方式給付_____金：1、受益方式為順位的，_____人向其他受益人中受益順序在前的受益人給付_____金；2、受益方式為均分或比例的，_____人按_____合同中約定的受益份額向其他受益人給付_____金；已身故受益人或放棄受益權(quán)受益人名下的_____金作為被_____人的遺產(chǎn)，由_____人依法向被_____人的繼承人履行給付_____金的義務(wù)。
五、被_____人與受益人在同一意外傷害事故中身故，無法確定兩者身故先后順序的，推定受益人先于被_____人身故。
第八條 _____事故通知
投保人、被_____人或受益人應(yīng)于知道或應(yīng)當(dāng)知道_____事故發(fā)生之日起5日內(nèi)通知_____人。否則投保人、被_____人或受益人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使_____人增加的勘查、檢驗等項費用。但因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。
第九條 _____金的申請
一、被_____人發(fā)生意外傷害事故，由_____金受益人作為申請人填寫_____金給付申請書，并憑下列證明和資料向_____人申請給付_____金：
（一）_____單或其他_____憑證；
�。ǘ┦芤嫒藨艏C明或身份證明；
�。ㄈ┕驳炔块T及承運人出具的意外傷害事故證明；
�。ㄋ模┤绫籣____人因意外傷害身故，須提供公安部門、縣級以上公立醫(yī)院或_____人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被_____人身故證明書及被_____人戶籍注銷證明；
�。ㄎ澹┤绫籣____人因意外事故宣告死亡，須提供人民法院出具的宣告死亡的_____；
�。┤绫籣____人因意外傷害殘疾，須提供縣級以上公立醫(yī)院或_____人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師出具的被_____人殘疾程度鑒定書；
�。ㄆ撸┩侗Ｈ�、受益人所能提供的與確認(rèn)_____事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。
二、如受益人委托他人申領(lǐng)_____金，還須提供授權(quán)委托書及受托人的身份證明等資料。
三、_____人收到申請人的_____金給付申請書及本條第一、二款所列證明和資料后，對確定屬于_____責(zé)任的，在與申請人達(dá)成有關(guān)給付_____金數(shù)額的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付_____金義務(wù)；對不屬于_____責(zé)任的，向申請人發(fā)出拒絕給付_____金通知書。
四、_____人自收到申請人的_____金給付申請書及本條第一、二款所列證明和資料之日起60日內(nèi)，對屬于_____責(zé)任而給付_____金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料，按可以確定的最低數(shù)額先予以支付，_____人最終確定給付_____金的數(shù)額后，給付相應(yīng)的差額。
五、如被_____人在宣告死亡后生還的，受益人應(yīng)在知道或應(yīng)當(dāng)知道被_____人生還后30日內(nèi)退還_____人已支付的_____金。
六、受益人對_____人請求給付_____金的權(quán)利，自其知道或應(yīng)當(dāng)知道_____事故發(fā)生之日起2年不行使而消滅。
第十條 地址變更
投保人住所或通訊地址變更時，應(yīng)及時以書面形式通知_____人。投保人未以書面形式通知的，_____人將按本合同注明最后住所或通訊地址發(fā)送有關(guān)通知。
第十一條 合同內(nèi)容變更
在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和_____人協(xié)商，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更時應(yīng)當(dāng)由_____人在原_____單或者其他_____憑證上予以批注或附貼批單，或由投保人和_____人訂立變更的書面協(xié)議。
第十二條 投保人解除合同的處理
投保人于本合同成立后，可以書面通知要求解除_____合同。
一、投保人要求解除本合同時，應(yīng)提供下列證明和材料：
（一）_____單及其他_____憑證；
�。ǘ____費收據(jù)；
�。ㄈ┙獬贤暾垥�；
（四）投保人身份證明。
三、已發(fā)生過_____金給付的，不得要求解除合同。
第十三條 爭議處理
合同爭議解決方式由當(dāng)事人在合同約定時從下列兩種方式中選擇一種：
一、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交保單簽發(fā)地或就近的_____委員會_____；
二、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向保單簽發(fā)地的人民法院起訴。
第十四條 釋義
_____人：指______________公司
不可抗力：指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。
意外傷害：指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
管制藥品：指根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)被列為特殊管理的藥品，包括_____品，_____，毒性藥品及放射性藥品。
艾滋�。菏侵斧@得性免疫缺陷綜合癥的簡稱。
艾滋病_____：是指人類免疫缺陷_____（HIV）的簡稱，獲得性免疫缺陷綜合癥的定義應(yīng)按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準(zhǔn)，如在血清學(xué)檢驗中HIV抗體呈陽性，則可認(rèn)定為患艾滋病或感染艾滋病_____。
未滿期_____費：計算公式為_____費_________90％_________n/12，其中n為未經(jīng)過月數(shù)，不足月部分不計。
_____金額：_____人承擔(dān)給付_____金責(zé)任的最高限額。