意外傷害保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)（精選3篇）
意外傷害保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū) 篇1
保險(xiǎn)公司：
我叫，年齡X歲，所在學(xué)校.________年____月____日X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)X元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號(hào)，保險(xiǎn)名，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理.
此致敬禮
申請(qǐng)人：_________
日期：_________年____月____日
意外傷害保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū) 篇2
第一條_____合同的構(gòu)成
航空旅客意外傷害_____合同(以下簡(jiǎn)稱本合同)由_____單或者其他_____憑證及所附條款、批注、附貼批單、投保單以及有關(guān)的投保文件、聲明、其他書(shū)面協(xié)議構(gòu)成。
第二條投保范圍
一、凡持有效機(jī)票乘坐客運(yùn)航班班機(jī)的旅客，可作為被_____人參加本_____。
二、具有完全民事行為能力的被_____人本人或者對(duì)被_____人有_____利益的其他人可作為投保人。
第三條_____責(zé)任
在本合同_____期間內(nèi)，被_____人遭受意外傷害，本公司依下列約定給付_____金：
1.被_____人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因同一原因身故的，本公司按_____金額給付身故_____金。
2.被_____人因意外事故下落不明，經(jīng)人民法院宣告死亡的，本公司按_____金額給付身故_____金。
3.被_____人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因同一原因身體殘疾的，本公司根據(jù)《人身_____殘疾程度與_____金給付比例表》(見(jiàn)附表)的規(guī)定，按_____金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾_____金。如治療仍未結(jié)束的，按第一百八十日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾_____金。被_____人因同一意外傷害造成一項(xiàng)以上身體殘疾時(shí)，本公司給付對(duì)應(yīng)項(xiàng)殘疾_____金之和。但不同殘疾項(xiàng)目屬于同一手或者同一足時(shí)，本公司僅給付其中一項(xiàng)殘疾_____金;如殘疾項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的給付比例不同時(shí)，僅給付其中比例較高一項(xiàng)的殘疾_____金。
4.被_____人因遭受意外傷害在本公司指定或者認(rèn)可的醫(yī)院住院治療所支出的、符合被_____人住所地社會(huì)醫(yī)療_____主管部門(mén)規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在_____金額的10%的限額內(nèi)，按其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用給付醫(yī)療_____金。
5.本公司所負(fù)給付_____金的責(zé)任以_____金額為限，對(duì)被_____人一次或者累計(jì)給付的_____金達(dá)到其_____金額時(shí)，本合同對(duì)該被_____人的_____責(zé)任終止。
第四條責(zé)任免除
因下列情形之一，造成被_____人身故、殘疾或支出醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不負(fù)給付_____金的責(zé)任：
1.投保人、受益人對(duì)被_____人的故意殺害、傷害;
2.被_____人故意犯罪或拒捕;
3.被_____人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品;
4.被_____人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外;
5.戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、_____或武裝_____;
6.核爆炸、核輻射或核污染;
7.被_____人乘坐非本合同約定的航班班機(jī)遭受意外傷害;
8.被_____人通過(guò)安全檢查后又離開(kāi)機(jī)場(chǎng)遭受意外傷害。
第五條_____期間
一、本合同_____期間自被_____人持本合同約定航班班機(jī)的有效機(jī)票到達(dá)機(jī)場(chǎng)通過(guò)安全檢查時(shí)始，至被_____人抵達(dá)目的港走出所乘航班班機(jī)的艙門(mén)時(shí)止。
二、被_____人改乘等效航班，本合同繼續(xù)有效，_____期間自被_____人乘等效航班班機(jī)通過(guò)安全檢查時(shí)始，至被_____人抵達(dá)目的港走出所乘等效航班班機(jī)的艙門(mén)時(shí)止。
第六條_____金額和_____費(fèi)
一、_____金額按份計(jì)算，每份_____金額為人民幣400，000元。同一被_____人最高_(dá)____金額為人民幣2，000，000元。
二、_____費(fèi)由投保人在訂立本合同時(shí)一次交清，每份_____費(fèi)為人民幣20元。
第七條受益人的指定和變更
一、被_____人或者投保人可以指定一人或者數(shù)人為身故_____金受益人。受益人為數(shù)人的，被_____人或者投保人可以確定受益順序和受益份額;未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
二、被_____人或者投保人可以變更身故_____金受益人，但需書(shū)面通知本公司，由本公司在_____單上批注。
三、投保人指定或者變更身故_____金受益人時(shí)，須經(jīng)被_____人或者其監(jiān)護(hù)人書(shū)面同意。
四、殘疾_____金、醫(yī)療_____金的受益人為被_____人本人，本公司不受理其他指定或者變更。
第八條_____事故的通知
投保人、被_____人或者受益人應(yīng)于知道或者應(yīng)當(dāng)知道_____事故發(fā)生之日起五日內(nèi)通知本公司。否則，投保人、被_____人或者受益人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗(yàn)等項(xiàng)費(fèi)用。但因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。
第九條_____金的申請(qǐng)
一、被_____人身故，由身故_____金受益人作為申請(qǐng)人，填寫(xiě)_____金給付申請(qǐng)書(shū)，并憑下列證明和資料向本公司申請(qǐng)給付_____金：
1._____單或其他_____憑證;
2.受益人戶籍證明或身份證明;
3.公安部門(mén)或本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被_____人身故證明書(shū);
4.如被_____人因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件;
5.由承運(yùn)人出具的意外事故證明;
6.被_____人戶籍注銷證明;
7.受益人所能提供的與確認(rèn)_____事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。
二、被_____人殘疾，由被_____人作為申請(qǐng)人，填寫(xiě)_____金給付申請(qǐng)書(shū)，并憑下列證明和資料向本公司申請(qǐng)給付_____金：
1._____單或其他_____憑證;
2.被_____人戶籍證明或身份證明;
3.由本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師出具的被_____人殘疾程度鑒定書(shū);
4.由承運(yùn)人出具的意外事故證明;
5.被_____人所能提供的與確認(rèn)_____事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。
三、被_____人支出醫(yī)療費(fèi)用的，由被_____人作為申請(qǐng)人，填寫(xiě)_____金給付申請(qǐng)書(shū)，并憑下列證明和資料向本公司申請(qǐng)給付_____金：
1._____單或其他_____憑證;
2.被_____人戶籍證明或身份證明;
3.本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明和醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù);
4.被_____人所能提供的與確認(rèn)_____事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。
四、本公司收到申請(qǐng)人的_____金給付申請(qǐng)書(shū)及本條第一、第二或者第三款所列證明和資料后，對(duì)確定屬于_____責(zé)任的，在與申請(qǐng)人達(dá)成有關(guān)給付_____金數(shù)額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付_____金義務(wù);對(duì)不屬于_____責(zé)任的，向申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付_____金通知書(shū)。
五、本公司收到申請(qǐng)人的_____金給付申請(qǐng)書(shū)及本條第一、第二或者第三款所列證明和資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)屬于_____責(zé)任而給付_____金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予以支付，本公司最終確定給付_____金的數(shù)額后，給付相應(yīng)的差額。
六、如被_____人在被宣告死亡后生還的，受益人應(yīng)于知道或者應(yīng)當(dāng)知道被_____人生還后三十日內(nèi)退還本公司已支付的_____金。
七、被_____人或者受益人對(duì)本公司請(qǐng)求給付_____金的權(quán)利，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道_____事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。
第十條投保人解除合同的處理
一、本合同成立后，投保人可以在本合同約定的航班班機(jī)起飛前申請(qǐng)要求解除本合同。但在本合同約定的航班班機(jī)起飛后，或被_____人因故未乘坐本合同約定的航班班機(jī)，在該航班起飛三十日以后，投保人不得要求解除本合同。
二、投保人要求解除本合同時(shí)，應(yīng)提出解除合同申請(qǐng)，并提供下列證明和資料：
1._____單或其他_____憑證;
2.投保人戶籍證明或身份證明;
3.被_____人未乘坐本合同約定的航班班機(jī)的有效證明(若被_____人因故未乘坐本合同約定的航班班機(jī))。
三、解除合同時(shí)，本公司在扣除所交_____費(fèi)10%的手續(xù)費(fèi)后退還所交的_____費(fèi)。
第十一條爭(zhēng)議處理
本合同爭(zhēng)議的解決方式，由當(dāng)事人在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種：
1.因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交______________委員會(huì)_____;
2.因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向_____單簽發(fā)地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
第十二條釋義
不可抗力：是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況。
意外傷害：是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
等效航班：是指由于各種原因由航空公司為約定航班所有旅客調(diào)整的班機(jī)或被_____人經(jīng)航空公司同意對(duì)約定航班改簽并且起始港和目的港與原約定航班相同的班機(jī)。
戰(zhàn)爭(zhēng)：是指國(guó)家與國(guó)家、民族與民族、政治集團(tuán)與政治集團(tuán)之間為了一定的政治、經(jīng)濟(jì)目的而進(jìn)行的武裝_____，以政府宣布為準(zhǔn)。
軍事沖突：是指國(guó)家或民族之間在一定范圍內(nèi)的武裝對(duì)抗，以政府宣布為準(zhǔn)。
_____：是指破壞社會(huì)秩序的武裝騷動(dòng)，以政府宣布為準(zhǔn)。
意外傷害保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū) 篇3
保險(xiǎn)合同的構(gòu)成
第一條 本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單、批單和特別約定組成。凡涉及本保險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書(shū)面形式。
投保范圍
第二條 在依法成立的學(xué)�；蛘哂變簣@注冊(cè)，身體健康，能正常學(xué)習(xí)和生活的大、中、小學(xué)學(xué)生和幼兒，可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。
具有完全民事行為能力的被保險(xiǎn)人本人或?qū)Ρ槐ｋU(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益的其他人可作為投保人。
被保險(xiǎn)人為未成年人，須由其父母作為投保人。
保險(xiǎn)責(zé)任
第三條 在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害而致身故、殘疾或燒傷的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金：
（一）被保險(xiǎn)人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單上所載的人身意外傷害保險(xiǎn)金額給付意外身故保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。
被保險(xiǎn)人身故前已領(lǐng)有本條第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)的保險(xiǎn)金的，身故保險(xiǎn)金為扣除已給付保險(xiǎn)金后的余額。
（二）被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（簡(jiǎn)稱《給付表一》）所列殘疾程度之一者，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。如治療仍未結(jié)束的，按第180日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。
1.被保險(xiǎn)人因同一意外傷害事故導(dǎo)致《給付表一》一項(xiàng)以上殘疾時(shí)，保險(xiǎn)人給付各項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和。但不同殘疾項(xiàng)目屬于同一肢時(shí)，僅給付其中一項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金；如殘疾項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的給付比例不同時(shí)，僅給付其中比例較高一項(xiàng)的殘疾保險(xiǎn)金。
2.被保險(xiǎn)人本次意外傷害事故所致之殘疾，如合并以前因意外傷害事故所致的殘疾，可領(lǐng)取《給付表一》所列較嚴(yán)重項(xiàng)目的殘疾保險(xiǎn)金者，保險(xiǎn)人按較嚴(yán)重的項(xiàng)目給付殘疾保險(xiǎn)金，但應(yīng)扣除以前已給付的殘疾保險(xiǎn)金。
（三）被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，造成本保險(xiǎn)合同所附《意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付比例表》（簡(jiǎn)稱《給付表二》）所列燒傷程度之一者，保險(xiǎn)人按該表所對(duì)應(yīng)的燒傷程度及下列約定給付意外傷害燒傷保險(xiǎn)金。
1.被保險(xiǎn)人因同一意外傷害事故導(dǎo)致燒傷或殘疾的，無(wú)論是否發(fā)生在身體同一部位，保險(xiǎn)人僅按給付金額較高的一項(xiàng)給付保險(xiǎn)金。
2.被保險(xiǎn)人因不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的同一部位時(shí)，保險(xiǎn)人給付其中較高一項(xiàng)的燒傷保險(xiǎn)金，即：后次燒傷保險(xiǎn)金的金額較高的，應(yīng)扣除前次已給付的保險(xiǎn)金；前次燒傷保險(xiǎn)金的金額較高的，保險(xiǎn)人不再給付后次的燒傷保險(xiǎn)金。
3.被保險(xiǎn)人因不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的不同部位時(shí)，保險(xiǎn)人給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和，但給付金額總數(shù)以保險(xiǎn)金額為限。
責(zé)任免除
第四條 因下列原因造成被保險(xiǎn)人身故、殘疾或燒傷的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：
�。ㄒ唬┩侗Ｈ恕⒈槐ｋU(xiǎn)人、受益人的故意行為；
�。ǘ┮虮槐ｋU(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；
（三）被保險(xiǎn)人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過(guò)敏、食物中毒；
（四）被保險(xiǎn)人接受整容手術(shù)及其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故；
�。ㄎ澹┍槐ｋU(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；
�。┍槐ｋU(xiǎn)人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者；
�。ㄆ撸┰幽芑蚝四苎b置所造成的爆炸、污染或輻射。
第五條 被保險(xiǎn)人在下列期間遭受傷害以致身故、殘疾或燒傷的，保險(xiǎn)人也不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：
�。ㄒ唬⿷�(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴動(dòng)、恐怖活動(dòng)或其他類似的武裝叛亂期間；
（二）被保險(xiǎn)人從事非法、犯罪活動(dòng)期間或被依法拘留、服刑期間；
（三）被保險(xiǎn)人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間；
�。ㄋ模┍槐ｋU(xiǎn)人酒后駕車(chē)、無(wú)有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具期間；
（五）被保險(xiǎn)人患有艾滋�。╝ids）或感染艾滋病病毒（hiv）期間；
�。┍槐ｋU(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車(chē)等高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)期間。
保險(xiǎn)金額
第六條 保險(xiǎn)金額由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明。本保險(xiǎn)合同最低保險(xiǎn)金額為3000元，保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，中途不得變更。
保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。
保險(xiǎn)期間
第七條 除另有約定外，保險(xiǎn)期間為一年，以保險(xiǎn)單載明的起訖時(shí)間為準(zhǔn)。
保險(xiǎn)費(fèi)
第八條 保險(xiǎn)費(fèi)按年度計(jì)算。投保人應(yīng)在訂立合同時(shí)一次交清保險(xiǎn)費(fèi)。
投保人義務(wù)
第九條 投保人應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)投保單并回答保險(xiǎn)人提出的詢問(wèn)，履行如實(shí)告知義務(wù)。
投保人故意隱瞞事實(shí)不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本保險(xiǎn)合同，且不退還保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)于本保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
投保人因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)并且足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本保險(xiǎn)合同；因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故發(fā)生有嚴(yán)重影響的并在本保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，僅按約定退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 投保人應(yīng)在訂立合同時(shí)或按雙方約定交付保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)費(fèi)交付前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。
第十一條 投保人住所或通訊地址變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書(shū)面形式通知保險(xiǎn)人。投保人未通知的，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。
保險(xiǎn)金的申請(qǐng)與給付
第十二條 發(fā)生本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故后，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)于知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起5日內(nèi)通知保險(xiǎn)人。
投保人、被保險(xiǎn)人或受益人未通知或通知遲延致使保險(xiǎn)人因此而增加的勘查、調(diào)查等費(fèi)用，應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)。
投保人、被保險(xiǎn)人或受益人未通知或通知遲延致使必要的證據(jù)喪失或事故性質(zhì)、原因無(wú)法認(rèn)定時(shí)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。